Quando a radioterapia é usada após a mastectomia?

​

Radioterapia pós-mastectomia (RT) é indicada para pacientes com alto risco de recorrência local, como aqueles com tumor maior que 5 cm, que comprometam margens profundas e linfonodos axilares, patologicamente envolvidos.

Se a probabilidade de RT pós-mastectomia for alta, isso poderá afetar a escolha do tipo de mastectomia, a escolha da abordagem reconstrutiva e o tempo ideal da reconstrução mamária (imediato verso retardada). Geralmente nestes casos optamos pelo expansor provisório e posteriormente fazemos a reconstrução definitiva.

​

Quais os efeitos colaterais da radioterapia e os cuidados para evitá-los?

​

Os eventuais efeitos colaterais são locais. Deve-se evitar o uso de cremes, loções, desodorantes, álcool e talco sobre a área a ser irradiada, antes de cada aplicação. Após as aplicações podem ser usados cremes específicos para minimizar os efeitos da radiação no local. No fim do tratamento deve ser usado um creme hidratante, na área tratada. Quase sempre o efeito colateral é uma hiper pigmentação da pele. Ela vai se apresentar como que bronzeada e irritada, como se fossem brotoejas resultantes de excesso de sol. Depois de dois meses esses efeitos diminuem e vão desaparecendo. Se, por acaso, houver descamação intensa da pele, no local irradiado, as aplicações podem até se interromper. Algum tempo depois serão retomadas. Os cuidados com hidratação da pele e proteção do sol promovem o melhor cuidado a pele e sua rápida recuperação.

Quando a axila também é submetida à radiação, a chance de surgirem edemas no braço correspondente é maior, o que não chega a ser uma contraindicação, e sim, motivo para serem observados cuidados maiores.

Após o tratamento, a pele da região submetida à radiação deve ser mantida em observação constante. Além de ficar um pouco mais fina, nela podem surgir fibroses, microvarizes ou um pouco de descamação. Pode-se caminhar ao sol, por exemplo, durante o tempo em que durarem as aplicações, mas sempre com a área protegida por vestimenta. A alimentação não será alterada. A área só deve ser exposta diretamente ao sol após três meses e protegida por bloqueador solar. Qualquer alteração cutânea, durante ou depois do tratamento, deve ser informada imediatamente ao médico.

Atualmente há uma grande preocupação com a cardiotoxicidade da radioterapia, principalmente quando se irradia a mama esquerda, que é mais próxima do coração.

 

Quais técnicas modernas de radioterapia para proteger o coração?

​

Nos últimos anos, têm sido estudadas novas técnicas de radioterapia com menor exposição à radiação, sem reduzir chances de cura ao tumor. As três principais estratégias empregadas para redução de toxicidade cardíaca são: reduzir dose de radiação; reduzir campo e volume de radiação e usando as novas formas de aplicação da radioterapia.

Novas técnicas incluem radioterapia de intensidade modulada, em que são utilizadas imagens tomográficas de três dimensões acopladas a uma programação computadorizada que controla o sistema dinâmico de radioterapia. Esta estratégia propicia que as doses de radioterapia sejam “esculpidas” em três dimensões usando de forma exata o desenho de áreas a serem tratadas e protegidas.

Outra técnica é a radioterapia guiada por imagem (IGRT), que surgiu da necessidade de localizar de forma mais precisa o tumor ou os órgãos internos, acometidos pela doença, no momento do tratamento, de modo que ocorra uma melhor correlação com as imagens de referência.

O objetivo da IGRT é garantir com a maior precisão possível que o tumor estará dentro do campo de irradiação em todos os dias do tratamento, uma vez que eles podem mudar de posição entre os tratamentos, ou ainda em um mesmo tratamento. Isso pode ocorrer devido aos movimentos respiratórios, ao preenchimento ou esvaziamento de alguns órgãos, ou mesmo por pequenas alterações de posicionamento de um dia para o outro.

A IGRT envolve radioterapia conformada guiada por imagem, como tomografia, ultrassom e raios X, realizados diariamente na sala de tratamento, antes do procedimento radioterápico. A imagem obtida é comparada com a imagem realizada no processo de planejamento e então são feitos os ajustes necessários. Isso permite maior precisão no tratamento, poupando os tecidos normais adjacentes. Em alguns casos, os médicos implantam pequenos marcadores no tumor, ajudando a visualizar a movimentação do tumor ou dos órgãos.

 

​

​

​

​

​

​

​

​

​

​

​

​

​

​

​

​

                                           Campos de radioterapia mostrando a proteção do coração com a inspiração profunda.

 

O que é a cardio-oncologia?

​

As doenças cardiovasculares nos pacientes com câncer são eventos cada vez mais frequentes, em decorrência de avanços na terapêutica oncológica que resultaram tanto na melhora da qualidade de vida como no aumento da sobrevida dos pacientes. Nas últimas décadas, os progressos no tratamento oncológico resultaram também na maior exposição dos pacientes a fatores de risco cardiovasculares e à quimioterapia com potencial de cardiotoxicidade.

Atualmente, observa-se uma mudança no paradigma em relação ao prognóstico do paciente oncológico, que passa a ser visto como um portador de uma doença crônica, que ao longo de sua evolução pode apresentar descompensações agudas, como as manifestações cardiovasculares.

A cardiotoxicidade é um dos efeitos adversos mais significativos do tratamento oncológico, responsável por uma considerável morbimortalidade. Entre os eventos lesivos dos agentes/fármacos quimioterápicos no sistema cardiovascular, destaca-se, pela sua maior frequência e gravidade, a ocorrência de insuficiência cardíaca com disfunção ventricular sistólica. Outros efeitos tóxicos cardiovasculares incluem hipertensão arterial, doença tromboembólica, doenças pericárdicas, arritmias e isquemia miocárdica. Durante várias décadas, a cardiomiopatia induzida por terapêutica oncológica era quase exclusivamente associada ao uso de doses cumulativas de Antraciclinas, que promovem lesões permanentes, a nível celular. No entanto, o uso de novos agentes terapêuticos, como o anticorpo monoclonal trastuzumab, induz uma disfunção transitória reversível dos miócitos sem que haja relação com a dose utilizada. Atualmente, é essencial para os doentes com câncer, a identificação precoce da lesão cardiovascular, o diagnóstico preciso de eventos cardiotóxicos e a implementação de planos de monitorização adequados. Neste contexto, é fundamental, na prática clínica, uma cooperação estreita entre cardiologistas e oncologistas, de forma a equilibrar os riscos cardiotóxicos com os benefícios da terapia antineoplásica em doentes oncológicos