Comment se passe l'hormonothérapie adjuvante ?

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Chez les femmes préménopausées atteintes de tumeurs luminales, l'utilisation du tamoxifène reste une recommandation standard malgré les résultats favorables avec l'utilisation des IA et la suppression de la fonction ovarienne (FOS) avec les analogues de la LHRH.  Cependant, l'association entre le tamoxifène et le SFO reste incertaine. Dans une étude randomisée incluant des femmes présentant de petites tumeurs et des aisselles libres, l'ajout de SFO au tamoxifène n'a révélé aucun avantage en termes de survie globale et de survie sans maladie. Pourtant, il y avait une incidence plus élevée d'événements indésirables et une qualité de vie réduite dans le groupe de femmes subissant une SOF.

Ces dernières années, cependant, plusieurs études ont observé la supériorité de l'IA sur le tamoxifène dans l'HT adjuvante postménopausique. Une méta-analyse comparant les IA au Tamoxifène a observé une réduction relative de 23 % du risque de récidive avec les IA, avec une légère augmentation de la survie et une réduction des récidives. Cependant, la comparaison directe entre la monothérapie de l'IA et les schémas séquentiels n'a pas entraîné de différences dans la survie globale ou la survie sans maladie.

Il convient de noter que le bénéfice des IA par rapport au tamoxifène chez les femmes ménopausées a été observé à la fois dans les carcinomes canalaires et dans les carcinomes lobulaires, bien que l'ampleur de ce bénéfice soit plus importante chez les personnes atteintes de néoplasie lobulaire.

En général, les inhibiteurs de l'aromatase sont des médicaments bien tolérés, avec une incidence plus faible de saignements vaginaux, de cancer de l'endomètre et d'événements thromboemboliques par rapport au tamoxifène. Cependant, les IA peuvent augmenter le risque d'événements cardiovasculaires, de perte osseuse et de fractures pathologiques, en plus des arthralgies et des symptômes musculo-squelettiques. Par conséquent, la connaissance du profil d'innocuité et des événements indésirables liés à ces médicaments peut contribuer à la prise de décision concernant le protocole TH le plus approprié pour chaque patient.

Quand utiliser l'hormonothérapie adjuvante prolongée ?

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L'utilisation du tamoxifène pendant cinq ans est recommandée pour les femmes préménopausées. Pour les personnes en post-ménopause, il est recommandé d'utiliser un inhibiteur de l'aromatase (IA) pendant cinq ans ou la modalité de commutation (alternance) jusqu'à l'âge de cinq ans. Un traitement prolongé de dix ans avec l'IA n'est pas recommandé pour les patientes ménopausées qui ont utilisé l'IA comme modalité de première intention ou de substitution, cependant, une utilisation prolongée de l'IA après 5 ans de tamoxifène peut être envisagée individuellement.

De plus, l'utilisation du tamoxifène prolongée pendant dix ans doit être envisagée individuellement chez les patients présentant des tumeurs à haut risque de récidive, après évaluation des risques et des bénéfices par l'équipe médicale, en particulier dans les ganglions lymphatiques positifs.

L'indice de cancer du sein est le test qui analyse le comportement de sept gènes pour prédire le risque de rechute du cancer du sein hormono-positif et HER2-négatif après cinq ans. Il peut également être utile de décider si l'hormonothérapie ou l'hormonothérapie doit être prolongée de cinq ans supplémentaires, soit un total de 10 ans.

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Quels types de radiothérapie ?

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La radiothérapie externe ou conventionnelle est le type le plus courant pour traiter le cancer du sein. Ce traitement consiste à irradier l'organe cible avec des doses fractionnées. Le patient ne ressent rien lors de l'application, qui ne dure que quelques minutes par jour.

Les zones à irradier dépendent du type de chirurgie pratiquée (mastectomie ou chirurgie mammaire conservatrice) et de l'atteinte (ou non) des ganglions :

Si la patiente a subi une chirurgie mammaire conservatrice, l'ensemble du sein sera irradié pour éviter les récidives dans cette région.

Si un cancer a été diagnostiqué dans les ganglions lymphatiques axillaires, cette zone est également irradiée. Dans certains cas, la zone traitée peut également inclure les ganglions lymphatiques supraclaviculaires et les ganglions lymphatiques internes du sein.

La radiothérapie est administrée 5 fois par semaine (du lundi au vendredi) pendant environ 5 à 6 semaines. Mais récemment, de nouvelles modalités ont permis de réduire le nombre de jours d'application (hypofractionnement), de donner des doses plus élevées pendant une durée plus courte. Il existe différents types d’irradiation mammaire accélérée :

Radiothérapie hypofractionnée. Dans cette approche, la radiothérapie est généralement administrée à fortes doses pendant seulement 3 semaines. Chez les femmes traitées par chirurgie mammaire conservatrice et sans maladie des ganglions lymphatiques axillaires, ce régime est aussi prometteur pour prévenir les rechutes qu'un traitement de 5 semaines. Ce qui peut également entraîner moins d'effets secondaires à court terme. Dans une approche plus récente à l'étude, des doses plus importantes de rayonnement sont administrées chaque jour, mais le cycle de rayonnement est réduit à seulement 5 jours.

Radiothérapie peropératoire. Dans cette approche, une seule dose élevée de rayonnement est administrée dans la salle d'opération juste après la chirurgie mammaire conservatrice. Cette technique nécessite un équipement spécial et n'est pas largement disponible.

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                                                                 radiothérapie externe

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Existe-t-il une supériorité dans la distribution de dose en cas d'irradiation mammaire avec radiothérapie modulée en intensité (IMRT) par rapport à la radiothérapie conventionnelle et conformationnelle ?

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  L'IMRT est la modalité qui présente la meilleure couverture de dose dans la cible de traitement (sein) par rapport aux techniques conformationnelles et conventionnelles. De plus, l'IMRT réduit significativement les doses aux organes à risque. La diminution de dose dans le sein controlatéral peut aller jusqu'à 50 %, ce qui peut réduire la probabilité de cancer du sein radio-induit en particulier chez les jeunes femmes. Cela a été observé en relation avec d'autres structures telles que le cœur et les poumons (ipsilatérales et controlatérales), qui peuvent être associées à un risque réduit de maladie pulmonaire et de maladie cardiaque chronique. Ce bénéfice a également été démontré chez les patientes subissant une mastectomie et une radiothérapie adjuvante par plastron