¿Cómo es la terapia hormonal adyuvante?

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En mujeres premenopáusicas con tumores luminales, el uso de tamoxifeno sigue siendo una recomendación estándar a pesar de los resultados favorables con el uso de IA y la supresión de la función ovárica (FOS) con los análogos de LHRH.  Sin embargo, la asociación entre tamoxifeno y SFO sigue siendo incierta. En un estudio aleatorizado que incluyó a mujeres con tumores pequeños y axilas libres, no hubo ningún beneficio en la supervivencia general y la supervivencia libre de enfermedad al agregar SFO al tamoxifeno. Aún así, hubo una mayor incidencia de eventos adversos y una reducción de la calidad de vida en el grupo de mujeres sometidas a OFS.

En los últimos años, sin embargo, varios estudios han observado la superioridad de los IA sobre el tamoxifeno en la TH adyuvante posmenopáusica. Un metaanálisis que comparó los IA con el tamoxifeno observó una reducción relativa del 23% en el riesgo de recurrencias con los IA, con un ligero aumento de la supervivencia y una reducción de las recurrencias. Sin embargo, la comparación directa entre la monoterapia con IA y los regímenes secuenciales no produjo diferencias en la supervivencia general o la supervivencia libre de enfermedad.

Cabe señalar que el beneficio de los IA sobre el tamoxifeno en mujeres posmenopáusicas se observó tanto en los carcinomas ductales como en los carcinomas lobulillares, aunque la magnitud de este beneficio es mayor entre las que tienen neoplasia lobulillar.

En general, los inhibidores de la aromatasa son fármacos bien tolerados, con una menor incidencia de sangrado vaginal, cáncer de endometrio y eventos tromboembólicos en comparación con el tamoxifeno. Sin embargo, los IA pueden aumentar el riesgo de eventos cardiovasculares, pérdida ósea y fracturas patológicas, además de artralgia y síntomas musculoesqueléticos. Por lo tanto, el conocimiento del perfil de seguridad y los eventos adversos relacionados con estos medicamentos puede contribuir a la toma de decisiones sobre el protocolo de TH más adecuado para cada paciente.

¿Cuándo usar la terapia hormonal adyuvante prolongada?

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Se recomienda el uso de tamoxifeno durante cinco años para mujeres premenopáusicas. Para aquellas en posmenopausia, se recomienda utilizar un inhibidor de la aromatasa (IA) durante cinco años o la modalidad de cambio (alternancia) hasta cumplir los cinco años. No se recomienda el tratamiento prolongado de diez años con IA para pacientes posmenopáusicas que usaron IA como modalidad de primera línea o de cambio; sin embargo, el uso prolongado de IA después de 5 años de tamoxifeno se puede considerar individualmente.

Adicionalmente, el uso de tamoxifeno extendido por diez años debe ser considerado de forma individual en pacientes con tumores de alto riesgo de recurrencia, previa valoración de riesgos y beneficios por parte del equipo médico, especialmente en ganglios positivos.

El índice de cáncer de mama es la prueba que analiza el comportamiento de siete genes para predecir el riesgo de recaída del cáncer de mama con hormonas positivas y HER2 negativas después de cinco años. También puede ayudar a decidir si la terapia hormonal o la terapia hormonal deben extenderse por otros cinco años, lo que hace un total de 10 años.

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¿Qué tipos de radioterapia?

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La radioterapia externa o convencional es el tipo más común para tratar el cáncer de mama. Este tratamiento consiste en irradiar el órgano diana con dosis fraccionadas. El paciente no siente nada durante la aplicación, que dura solo unos minutos al día.

Las áreas que deben irradiarse dependen del tipo de cirugía realizada (mastectomía o cirugía de conservación de la mama) y si los ganglios linfáticos estaban (o no) afectados:

Si la paciente se sometió a una cirugía de conservación de la mama, se irradiará toda la mama para evitar la recurrencia en esta región.

Si se ha diagnosticado cáncer en los ganglios linfáticos axilares, esta área también se irradia. En algunos casos, el área tratada también puede incluir los ganglios linfáticos supraclaviculares y los ganglios linfáticos internos de la mama.

La radioterapia se administra 5 veces por semana (de lunes a viernes) durante aproximadamente 5 a 6 semanas. Pero recientemente, nuevas modalidades han permitido reducir el número de días de aplicación (hipofraccionamiento), para dar dosis más altas durante un período más corto. Existen diferentes tipos de irradiación mamaria acelerada:

Radioterapia hipofraccionada. En este enfoque, la radioterapia generalmente se administra en dosis altas durante solo 3 semanas. En mujeres tratadas con cirugía para conservar la mama y sin enfermedad de los ganglios linfáticos axilares, este régimen es tan prometedor para prevenir la recaída como un tratamiento de 5 semanas. Lo que también puede provocar menos efectos secundarios a corto plazo. En un enfoque más nuevo que se está estudiando, se administran dosis mayores de radiación cada día, pero el ciclo de radiación se reduce a solo 5 días.

Radioterapia intraoperatoria. En este enfoque, se administra una sola dosis alta de radiación en el quirófano inmediatamente después de la cirugía para conservar la mama. Esta técnica requiere equipo especial y no está ampliamente disponible.

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                                                                 radioterapia externa

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¿Existe una superioridad en la distribución de dosis en el caso de la irradiación mamaria con radioterapia de intensidad modulada (IMRT) en relación a la radioterapia convencional y conformal?

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  La IMRT es la modalidad que presenta la mejor cobertura de dosis en el objetivo de tratamiento (mama) en comparación con las técnicas convencionales y conformales. Además, la IMRT reduce significativamente las dosis a los órganos en riesgo. La disminución de la dosis en la mama contralateral puede ser de hasta un 50%, lo que puede reducir la probabilidad de cáncer de mama radioinducido, especialmente en mujeres jóvenes. Esto se observó en relación con otras estructuras como el corazón y los pulmones (ipsilateral y contralateral), lo que puede estar asociado con un menor riesgo de enfermedad pulmonar y cardiopatía crónica. Este beneficio también se demostró en pacientes sometidas a mastectomía y radioterapia adyuvante con plastrón.