O que são assinaturas gênicas?
Assinatura gênica é um exame realizado no tecido tumoral, que indica o benefício de cada paciente ao tratamento de quimioterapia e a chance de recorrência da doença, quando em estágios iniciais. Objetiva auxiliar os médicos na seleção do melhor tratamento para tumores de mama invasivos, de forma totalmente individualizada, para seu paciente
A terapia hormonal é um tratamento padrão para o câncer de mama receptor hormonal positivo, mas nem sempre está claro quando associar a quimioterapia. Esses testes podem ajudar a orientar essa decisão. Estudos mostram que os resultados desses testes colaboram para a tomada de decisão sobre tratamentos após a cirurgia, especialmente a indicação de quimioterapia (adjuvante). Mas é preciso esclarecer que essas assinaturas não substituem a avaliação da equipe médica. Trata-se de mais uma possibilidade para o planejamento do tratamento de cada caso de câncer de mama.
Eles estão indicados em tumores receptores hormonais positivos, HER-2 negativos com linfonodos comprometidos ou não. Eles são importantes ferramentas de decisão para avaliar o benefício da quimioterapia adjuvante. Atualmente, esses testes estão sendo analisados em grandes ensaios clínicos para entender quando é o melhor momento de usá-los.
Veja abaixo as assinaturas gênicas mais utilizadas:
Oncotype DX é usado para estimar o risco de a doença recorrer. Normalmente, deve ser solicitado quando a doença está em estágio inicial, com receptor de hormônio positivo e HER2 negativo, para avaliar a necessidade de quimioterapia. O teste avalia 21 genes para determinar o comportamento do câncer de mama e, em seguida, calcula um número de pontuação de recorrência entre 0 e 100. Quanto maior a pontuação, maior o risco de recorrência de um câncer de mama invasivo. O risco é dividido como baixo, intermediário ou alto para recidiva. O estudo randomizado Taylor X avaliou este teste e o resultado mostrou que pacientes com baixo risco genômico, evoluem muito bem sem quimioterapia.
Mammaprint analisa 70 genes para entender o comportamento da doença e calcular o risco de recorrência como alto ou baixo. Pode ser utilizado em pacientes com alto risco clínico, ou seja, que teriam grande possibilidade de fazer quimioterapia com o intuito de avaliar a recorrência distante (metástase). Isso porque se o risco for baixo, a quimioterapia não seria vantajosa.
Breast cancer index é o teste que analisa o comportamento de sete genes para prever o risco de câncer de mama hormônio positivo e HER2 negativo recidivar após cinco anos. Também pode ajudar a decidir se a terapia hormonal ou hormonioterapia necessita ser estendida por mais cinco anos, totalizando 10 anos.
Endopredict é usado para prever o risco de recorrência distante do câncer de mama dos tipos hormônio positivo e HER2-negativo. O EndoPredict analisa 12 genes para avaliar o comportamento do tumor e, então, combina com o risco clínico do câncer (tamanho do câncer e estado dos linfonodos da axila) para calcular um escore que categoriza o câncer como alto ou baixo risco para recorrência distante (metástase).
Prosigna analisa o comportamento de 58 genes e calcula o risco de pontuação de recorrência (baixa, intermediária ou alta). Alguns estudos sugerem que o Prosigna, eventualmente, pode ser usado para tomar decisões acerca do tratamento, baseado no risco de recorrência à distância, dentro de 10 anos de diagnóstico inicial, no câncer de mama hormônio positivo, HER2 negativo.
O FoundationOne® CDx apresenta o resultado da análise de 324 genes relevantes para o câncer, incluindo os biomarcadores recomendados pelas diretrizes médicas para utilização de terapias-alvo, além da avaliação da carga mutacional do tumor (TMB) e da instabilidade de microssatélites (MSI), parâmetros que auxiliam o oncologista na decisão sobre o uso de imunoterapias. Em adição, o relatório traz a informação sobre fração tumoral, um indicativo da probabilidade de detectar alterações genômicas na amostra de biópsia líquida, bem como estudos clínicos relevantes de acordo com o perfil molecular do paciente.
A farmacogenômica estuda como os genes herdados afetam a forma como o organismo humano processa e responde aos medicamentos, o que faz com que esses medicamentos se tornem mais ou menos eficazes e mais ou menos tóxicos. Um medicamento pode agir de maneira diferente em dois pacientes, mesmo que tenha sido administrado para a mesma condição. Por exemplo, alguns pacientes podem apresentar efeitos colaterais importantes com determinada droga, enquanto outros não, mesmo quando recebem doses comparáveis do medicamento.
A farmacogenômica oferece benefícios importantes, como:
Melhorar a segurança do paciente: reações graves a medicamentos provocam inúmeras hospitalizações anualmente. A farmacogenômica pode preveni-las identificando os pacientes em risco.
Melhorar os custos e a eficiência dos cuidados à saúde: a farmacogenômica pode ajudar a encontrar os medicamentos e doses adequados mais rapidamente.
Como se trata o câncer de mama localmente avançado?
Câncer de mama localmente avançado (CMLA) pode ser definido de duas maneiras: A primeira é se o tamanho do tumor não é grande, contudo, o câncer se disseminou para linfonodos axilares ou linfonodos próximos ao esterno e pele. A segunda é se o tumor é grande, e há pouca disseminação linfonodal. O CMLA é melhor tratado empregando terapia sistêmica e locorregional.
A quimioterapia neoadjuvante é a realização do tratamento sistêmico antes do tratamento locorregional: cirurgia e radioterapia. As vantagens da QT neoadjuvante são: a possibilidade de tornar tumores inoperáveis em operáveis; a redução do tumor e consequente redução da radicalidade da cirurgia inicial, convertendo mastectomias em cirurgias conservadoras; possível controle de micrometástases; informação preditiva e prognóstica, quando o tumor apresenta resposta patológica completa; possível inibição do crescimento pós cirúrgico, como identificado em alguns modelos animais; além de ser a única possibilidade de avaliar resposta in vivo ao tratamento sistêmico nos pacientes.
A maioria das pacientes com câncer de mama localmente avançado e algumas com doença em estágio inicial, particularmente se o tumor HER2+ ou triplo negativo são tratadas com terapia sistêmica neoadjuvante.
● Para pacientes com câncer de mama HER2 positivo, um agente direcionado para HER2 (por exemplo, trastuzumab com ou sem pertuzumab) deve ser adicionado ao regime de quimioterapia.
● Para pacientes com doença HER2 negativa e receptores hormonais negativos (Tumor triplo negativo), a terapia neoadjuvante consiste apenas em poliquimioterapia
● Para a maioria dos pacientes com doença positiva para receptores hormonais, recomendamos quimioterapia no cenário neoadjuvante, em vez de terapia endócrina neoadjuvante. A quimioterapia está associada a maiores taxas de resposta em um período mais curto. Para pacientes selecionados, com doença hormonal positiva, a terapia endócrina neoadjuvante pode ser uma opção apropriada, se houver comorbidades graves ou outros fatores (por exemplo, preferência do paciente) que exijam essa estratégia.
Como avaliar a resposta tumoral à terapia neoadjuvante?
A resposta patológica completa (RPC), ou seja, a análise anatomopatológica do tumor na peça cirúrgica, é considerado o melhor critério para avaliação, à longo prazo, de benefício clínico, visto que pacientes que obtiveram RPC tiveram maior sobrevida global e livre de doença, com valor prognóstico maior em subtipos tumorais agressivos (triplo negativo e HER2).
A avaliação da resposta à quimioterapia neoadjuvante (QTN) normalmente é feita usando a combinação de exame clínico e técnicas de imagem. A ressonância magnética (RM) tem sido demonstrada como a modalidade de imagem mais sensível para seguir a resposta da paciente à QTN. A captação de contraste na RM (ressonância magnética) com avaliação dinâmica, pelo contraste, pode detectar angiogênese tumoral, mudanças associadas na microcirculação do tumor e, inclusive, aumento da permeabilidade dos vasos neoformados. Assim, fornece uma visão sobre a fisiopatologia da resposta do tumor à QTN, permitindo uma avaliação mais precoce e precisa da resposta à QTN, do que a avaliação somente anatômica, realizada na mamografia e ultrassonografia.
Os pacientes, durante o tratamento neoadjuvante, devem estar sendo avaliadas periodicamente com o intuito de verificar resposta terapêutica e assegurar a não progressão da doença. Não existe um protocolo padrão para esse acompanhamento, mas existem algumas recomendações para esse cenário: - Realizar exame clínico a cada 2 a 4 semanas, avaliando mamas e axilas antes de cada ciclo. - Para pacientes em hormonioterapia, essa avaliação pode ser feita a cada 4 a 8 semanas considerando que a resposta é mais lenta.
Exames de imagem podem ser realizados diante da suspeita de progressão. Nesse caso, a RM pode acrescentar algum benefício à USG. É mandatório uma RM antes do tratamento e outra no final.
Mesmo sendo excelente teste, a RM não é perfeita. Discrepâncias entre achados de RM e patologia cirúrgica são bem documentadas. Superestimação da doença residual pode resultar em cirurgia maior do que é realmente necessário (cirurgias conservadoras maiores, margens mais amplas e mastectomia) e a subestimação pode resultar em cirurgia insuficiente, resultando em margens positivas e re-excisões. Portanto, é importante comparar os achados da RM, particularmente as respostas radiológicas completas (RRCs), com a anatomopatologia.
O critério mais adequado para avaliar a resposta ao tratamento é a avaliação anatomopatológica da peça cirúrgica. A resposta patológica é dividida em:
classe 0 - Resposta Patológica Completa – Ausência de tumor residual ou presença de carcinoma in situ ou micrometástase axilar
classe I (doença residual mínima);
classe II (doença residual moderada);
classe III (doença residual extensa).
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