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Qu'est-ce que le lymphœdème et comment le prévenir ?
Le lymphœdème est une accumulation de liquide qui provoque un gonflement du bras. Il peut commencer juste après la chirurgie ou la radiothérapie, ou survenir des mois ou des années plus tard. Le plus souvent, il apparaît lentement. Il survient chez les femmes qui ont subi une ablation des ganglions lymphatiques axillaires pendant une intervention chirurgicale ou qui ont reçu une radiothérapie au niveau des ganglions lymphatiques. Environ une femme sur cinq atteinte d'un cancer du sein aura un lymphœdème.
La prévention du lymphœdème doit être initiée le plus tôt possible, c'est-à-dire dès le diagnostic du cancer et la définition du traitement oncologique à réaliser. Le kinésithérapeute peut faire de la prévention par des conseils sur la prise en charge du membre supérieur ipsilatéral (MUL) (maintenir l'hydratation, utiliser des répulsifs contre les piqûres d'insectes, éviter les traumatismes, les brûlures, la mesure de la tension artérielle et la ponction dans ce membre) et la meilleure façon d'effectuer votre activités (domestiques, professionnelles et de loisirs).
De saines habitudes de vie doivent être encouragées (alimentation, activité physique, contrôle du poids corporel) et, au besoin, orientation vers d'autres professionnels de la santé (nutritionniste, ergothérapeute, psychologue, médecin, travailleur social, infirmière, entre autres).
Dans le but de réduire l'ultrafiltration capillaire et l'augmentation conséquente du liquide interstitiel, il faut conseiller aux patients d'éviter d'utiliser une chaleur superficielle ou profonde dans l'UL homolatéral à la chirurgie, ainsi que de ne pas effectuer de mouvements rapides et répétitifs avec surcharge de ce membre. L'application de ressources de physiothérapie qui génèrent une chaleur superficielle et/ou profonde est contre-indiquée dans l'UL ipsilatéral à la chirurgie.
Les exercices MMSS doivent être commencés tôt, lentement, sans résistance et avec peu de répétitions. La contraction musculaire résultant d'exercices thérapeutiques favorise l'angiomotricité lymphatique, améliore le tonus.
Soins principaux :
• Gardez votre peau hydratée et propre. Eviter et traiter les mycoses sur les ongles et les bras.
• Éviter les traumatismes cutanés (coupures, égratignures, piqûres d'insectes, brûlures, élimination des cuticules et épilation à la cire).
• Portez des gants de protection lors des activités ménagères (cuisine, jardinage, vaisselle et contact avec des produits chimiques).
• N'utilisez pas de spas et de saunas.
• Pendant les voyages en avion, évitez l'immobilité des membres supérieurs.
• Éviter de serrer le bras du côté opéré (chemises élastiques, montres, bagues et bracelets serrés, prise de sang, prise de tension artérielle).
• Surveillez les signes d'infection dans le bras (rougeur, gonflement, chaleur locale).
• Évitez les mouvements brusques, répétés et de longue durée.
• Évitez de transporter des objets lourds du côté de la chirurgie.
Lymphœdème des membres supérieurs et manchette élastique
Quels sont les facteurs prédictifs et pronostiques du cancer du sein ?
Le facteur est considéré comme prédictif lorsqu'il fournit des informations utiles dans la sélection des patients sensibles à une thérapie spécifique. Le prototype de marqueur prédictif sont les récepteurs hormonaux, qui médient la réponse à l'hormonothérapie adjuvante, et HER 2 dans la thérapie cible.
Le facteur pronostique est toute caractéristique du patient ou de la tumeur qui peut être utilisée pour prédire l'histoire naturelle du néoplasme, la réponse au traitement ou la durée de survie globale. Les facteurs pronostiques les plus considérés sont la taille de la tumeur, le degré de différenciation, le statut ménopausique, l'atteinte ganglionnaire axillaire, les récepteurs hormonaux, l'indice de prolifération HER2 et Ki 67.
Quel est le traitement adjuvant après une première chirurgie du cancer du sein ?
La proposition de traitement adjuvant du cancer du sein repose sur le stade clinique et le profil moléculaire de la tumeur, associés dans certains cas à l'une des signatures génétiques disponibles, établissant ainsi le meilleur traitement. L'indication de la thérapie cytotoxique et des médicaments cibles moléculaires dans le cancer du sein précoce peut également être étayée par des modèles mathématiques validés tels que Predict Breast Cancer https://breast.predict.nhs.uk/tool
La programmation adjuvante systémique est dirigée en fonction du profil moléculaire des tumeurs du sein, selon la classification ci-dessous, représentée dans le tableau ci-dessous.
Les tumeurs « luminales A » ont une faible réponse au traitement chimiothérapeutique, du fait d'une faible prolifération, et ne sont donc pas candidates à un traitement chimiothérapeutique adjuvant dans la maladie initiale, dans ces cas la manipulation hormonale est le traitement adjuvant de choix. Les options sont le tamoxifène ou les inhibiteurs de l'aromatase (pour les femmes ménopausées uniquement) pendant 5 à 10 ans.
Les tumeurs « luminales B » présentent une prolifération intermédiaire, répondant à la fois à la thérapie cytotoxique et hormonale. La différenciation des tumeurs luminales, basée sur la détermination immunohistochimique (IHC) de l'indice de prolifération Ki-67, n'est pas présentée de manière sûre, en raison du pléomorphisme tumoral. L'utilisation de signatures génétiques, telles que Oncotype Dx®1, Mammaprint®, Endopredict®, entre autres, est devenue la norme pour choisir une thérapie adjuvante ; faible risque, seul traitement hormonal; à haut risque, chimiothérapie, suivie d'une manipulation hormonale.
Dans les tumeurs à haut risque de récidive, l'indication d'une chimiothérapie adjuvante est définie. Le choix du meilleur schéma thérapeutique est basé sur le profil moléculaire et le risque potentiel de chaque patient. Un autre point de grande pertinence est lié à la période de démarrage de la chimiothérapie adjuvante, plusieurs études suggèrent que le retard de démarrage entraîne une réduction de l'intervalle sans rechute et de la survie globale. Il est recommandé de débuter le traitement de chimiothérapie adjuvante dans les quatre semaines suivant la chirurgie.
Pour les patientes présentant une maladie ER/PR et HER2 négative (cancer du sein triple négatif), une chimiothérapie adjuvante est administrée si la taille de la tumeur est ≥ 0,5 cm. Comme ces patients ne sont pas candidats à une hormonothérapie ou à un traitement par des agents ciblant HER2, la chimiothérapie est leur seule option de traitement adjuvant, après ou avant la radiothérapie. Les patientes atteintes d'un cancer du sein triple négatif de taille <0,5 cm ne sont pas candidates à la chimiothérapie. Les perspectives d'avenir pointent vers le développement de médicaments cibles moléculaires dans les tumeurs triples négatives, ce qui reste un défi en oncologie du sein. Dans les tumeurs présentant des mutations du gène BRCA, des inhibiteurs de l'enzyme poly ADP ribose polymérase (PARP) et du récepteur anti-programme de mort-1 (PD-L1) apparaissent comme un espoir dans ce sous-type moléculaire, selon des études menées dans la maladie métastatique.
Les patientes atteintes d'un cancer du sein HER2 positif avec une taille tumorale > 1 cm doivent recevoir une combinaison de chimiothérapie et de thérapie ciblée HER2. Actuellement, un double blocage avec le trastuzumab et le pertuzumab est recommandé. Le traitement des petits cancers du sein HER2-positifs (≤1 cm) est controversé. Chez les patients présentant des tumeurs comprises entre 0,6 et 1 cm (T1b) avec des ganglions lymphatiques négatifs, l'utilisation d'une chimiothérapie adjuvante peut être envisagée, bien que les données soient encore contradictoires, mais des études récentes montrent un avantage, à la fois dans la récidive locale et à distance
Après la chimiothérapie, les patients atteints d'une maladie RE-positive doivent également recevoir un traitement endocrinien adjuvant.
Centre médical de Sorocaba
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