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¿Qué es el linfedema y cómo prevenirlo?
El linfedema es una acumulación de líquido que causa hinchazón en el brazo. Puede comenzar inmediatamente después de la cirugía o la radioterapia, o aparecer meses o años después. La mayoría de las veces, aparece lentamente. Ocurre en mujeres a las que se les han extirpado los ganglios linfáticos axilares durante la cirugía o que han recibido radioterapia en el área de los ganglios linfáticos. Aproximadamente una de cada cinco mujeres con cáncer de mama tendrá linfedema.
La prevención del linfedema debe iniciarse lo antes posible, es decir, desde el diagnóstico de cáncer y la definición del tratamiento oncológico a realizar. El fisioterapeuta puede realizar la prevención a través de orientaciones sobre el cuidado del miembro superior ipsolateral (UL) (mantener la hidratación, utilizar repelentes contra picaduras de insectos, evitar traumatismos, quemaduras, medición de la presión arterial y punción en este miembro) y la mejor forma de realizar su habitual actividades (domésticas, laborales y de ocio).
Se deben fomentar hábitos de vida saludables (alimentación, actividad física, control de peso corporal) y, cuando sea necesario, la derivación a otros profesionales de la salud (nutricionista, terapeuta ocupacional, psicólogo, médico, trabajador social, enfermero, entre otros).
Con el objetivo de reducir la ultrafiltración capilar y el consiguiente aumento de líquido intersticial, se debe advertir a los pacientes que eviten el uso de calor superficial o profundo en el UL ipsilateral a la cirugía, así como no realizar movimientos rápidos y repetitivos con sobrecarga de esta extremidad. La aplicación de recursos fisioterapéuticos que generen calor superficial y / o profundo está contraindicada en el UL ipsilateral a la cirugía.
Los ejercicios MMSS deben iniciarse temprano, lentamente, sin resistencia y con pocas repeticiones. La contracción muscular resultante de los ejercicios terapéuticos promueve la angiomotricidad linfática, mejora el tono.
Cuidado principal:
• Mantenga su piel hidratada y limpia. Evite y trate las micosis en uñas y brazos.
• Evite los traumatismos cutáneos (cortes, raspaduras, picaduras de insectos, quemaduras, eliminación de cutículas y depilación).
• Utilice guantes protectores cuando realice actividades domésticas (cocinar, trabajar en el jardín, lavar platos y en contacto con productos químicos).
• No utilice jacuzzis ni saunas.
• Durante los viajes en avión, evite la inmovilidad de las extremidades superiores.
• Evite apretar el brazo del lado operado (blusas elásticas, relojes, anillos y brazaletes ajustados, extracción de sangre, toma de presión arterial).
• Esté atento a los signos de infección en el brazo (enrojecimiento, hinchazón, calor local).
• Evite los movimientos bruscos, repetidos y prolongados.
• Evite llevar objetos pesados del lado de la cirugía.
Linfedema de miembros superiores y manguito elástico
¿Cuáles son los factores predictivos y pronósticos del cáncer de mama?
El factor se considera predictivo cuando aporta información útil en la selección de pacientes susceptibles a una terapia específica. El prototipo de marcador predictivo son los receptores hormonales, que median la respuesta a la terapia hormonal adyuvante, y HER 2 en la terapia diana.
El factor pronóstico es cualquier característica del paciente o del tumor que se puede utilizar para predecir la evolución natural de la neoplasia, la respuesta al tratamiento o el tiempo de supervivencia general. Los factores pronósticos más considerados son el tamaño del tumor, el grado de diferenciación, el estado menopáusico, la afectación de los ganglios linfáticos axilares, los receptores hormonales, el índice de proliferación HER2 y Ki 67.
¿Cuál es el tratamiento adyuvante después de la cirugía inicial de cáncer de mama?
La propuesta de terapia adyuvante para el cáncer de mama se basa en la estadificación clínica y el perfil molecular del tumor, asociado en algunos casos a una de las firmas genéticas disponibles, estableciendo así el mejor tratamiento. La indicación de terapia citotóxica y fármacos diana moleculares en el carcinoma de mama temprano también puede estar respaldada por modelos matemáticos validados como Predict Breast Cancer https://breast.predict.nhs.uk/tool
La programación de adyuvantes sistémicos se dirige de acuerdo con el perfil molecular de los tumores de mama, según la clasificación a continuación, representada en la tabla a continuación.
Los tumores “luminal A” tienen baja respuesta al tratamiento quimioterápico, debido a su baja proliferación, por lo que no son candidatos a tratamiento quimioterápico adyuvante en la enfermedad inicial, en estos casos la manipulación hormonal es el tratamiento adyuvante de elección. Las opciones son el tamoxifeno o los inhibidores de la aromatasa (solo para mujeres posmenopáusicas) durante 5 a 10 años.
Los tumores “luminal B” presentan una proliferación intermedia, respondiendo tanto a la terapia citotóxica como a la hormonal. La diferenciación de tumores luminales, basada en la determinación inmunohistoquímica (IHC) del índice proliferativo Ki-67, no se presenta de forma segura, debido al pleomorfismo tumoral. El uso de firmas genéticas, como Oncotype Dx®1, Mammaprint®, Endopredict®, entre otras, se han convertido en estándar para elegir la terapia adyuvante; bajo riesgo, solo terapia hormonal; alto riesgo, quimioterapia, seguida de manipulación hormonal.
En los tumores con alto riesgo de recidiva, se define la indicación de quimioterapia adyuvante. La elección del mejor régimen se basa en el perfil molecular y el riesgo potencial de cada paciente. Otro punto de gran relevancia está relacionado con el período de inicio de la quimioterapia adyuvante, varios estudios sugieren que el retraso en el inicio conlleva una reducción del intervalo libre de recaídas y de la supervivencia global. Se recomienda que el tratamiento con quimioterapia adyuvante comience dentro de las cuatro semanas posteriores a la cirugía.
Para pacientes con ER / PR y enfermedad negativa para HER2 (cáncer de mama triple negativo), se administra quimioterapia adyuvante si el tamaño del tumor es ≥0,5 cm. Dado que estos pacientes no son candidatos para la terapia endocrina o el tratamiento con agentes dirigidos a HER2, la quimioterapia es su única opción de tratamiento adyuvante, después o antes de la radioterapia. Las pacientes con cáncer de mama triple negativo <0,5 cm de tamaño no son candidatas a quimioterapia. Las perspectivas futuras apuntan al desarrollo de fármacos diana moleculares en tumores triple negativos, lo que sigue siendo un desafío en la oncología mamaria. En tumores con mutaciones en el gen BRCA, los inhibidores de la enzima poli ADP ribosa polimerasa (PARP) y del receptor de muerte antiprogramado-1 (PD-L1) aparecen como esperanza en este subtipo molecular, según estudios realizados en enfermedad metastásica
Las pacientes con cáncer de mama HER2 positivo con un tamaño de tumor> 1 cm deben recibir una combinación de quimioterapia y terapia dirigida a HER2. Actualmente, se recomienda el doble bloqueo con trastuzumab y pertuzumab. El tratamiento de los cánceres de mama pequeños HER2 positivos (≤ 1 cm) es controvertido. En pacientes con tumores entre 0,6-1 cm (T1b) con ganglios negativos, se puede considerar el uso de quimioterapia adyuvante, aunque los datos aún son contradictorios, pero estudios recientes muestran una ventaja, tanto en la recidiva local como a distancia.
Después de la quimioterapia, los pacientes con enfermedad positiva para RE también deben recibir terapia endocrina adyuvante.
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