O que é linfedema e como preveni-lo?
O linfedema é um acúmulo de líquidos que causam edema do braço. Ele pode começar logo após a cirurgia ou radioterapia, ou surgir meses ou anos depois. O mais frequente é que apareça de forma lenta. Ocorre em mulheres que tiveram os nódulos linfáticos axilares removidos durante a cirurgia, ou que receberam radioterapia na área dos nódulos linfáticos. Aproximadamente, uma em cada cinco mulheres com câncer de mama terá linfedema.
A prevenção do linfedema deve ser iniciada o mais precocemente possível, ou seja, a partir do diagnóstico do câncer e da definição do tratamento oncológico a ser realizado. O fisioterapeuta pode realizar a prevenção por meio de orientações quanto aos cuidados com o membro superior (MS) homolateral (manter hidratação, fazer uso de repelentes contra picadas de inseto, evitar traumas, queimaduras, aferição de pressão arterial e punção nesse membro) e a melhor maneira de desempenhar suas atividades usuais (domésticas, laborais e de lazer).
Os hábitos de vida saudável devem ser estimulados (alimentação, atividade física, controle do peso corporal) e, quando necessário, deve ser realizado encaminhamento para outros profissionais de saúde (nutricionista, terapeuta ocupacional, psicólogo, médico, assistente social, enfermeiro, entre outros).
Visando diminuir a ultrafiltração capilar e o consequente aumento de líquido intersticial, os pacientes devem ser orientados a evitar a utilização de calor superficial ou profundo no MS ipsilateral à cirurgia, bem como, a não realização de movimentos rápidos, repetitivos e com sobrecarga desse membro. A aplicação de recursos fisioterapêuticos que gerem calor superficial e/ou profundo é contraindicada no MS ipsilateral à cirurgia.
Os exercícios com MMSS devem ser iniciados precocemente, de forma lenta, sem resistência e com poucas repetições. A contração muscular consequente dos exercícios terapêuticos promove a angiomotricidade linfática, melhora o tônus.
Principais cuidados:
• Mantenha a pele hidratada e limpa. Evite e trate micoses nas unhas e no braço.
• Evite traumatismos cutâneos (cortes, arranhões, picadas de inseto, queimaduras, retiradas de cutículas e depilação).
• Use luvas de proteção ao fazer as atividades do lar (cozinhar, jardinagem, lavar louça e contato com produtos químicos).
• Não use banheiras quentes e saunas.
• Durante viagens aéreas evite a imobilidade dos membros superiores.
• Evite apertar o braço do lado operado (blusas com elástico, relógios, anéis e pulseiras apertadas, coleta de sangue, aferir a pressão arterial).
• Fique atento aos sinais de infecção no braço (vermelhidão, inchaço, calor local).
• Evite movimentos bruscos, repetidos e de longa duração.
• Evite carregar objetos pesados no lado da cirurgia.
Linfedema de membro superior e braçadeira elástica
O que são fatores preditivos e prognósticos de câncer de mama?
O fator é considerado preditivo, quando fornece informações úteis na seleção de pacientes susceptíveis à determinada terapêutica específica. O protótipo do marcador preditivo são os receptores hormonais, que mediam a resposta à terapêutica hormonal adjuvante e o HER 2 na terapia alvo.
Fator prognóstico é qualquer característica do paciente ou do tumor que pode ser usado para se prever a história natural da neoplasia, resposta a um tratamento ou tempo de sobrevida global. Os fatores prognósticos mais considerados são o tamanho do tumor, grau de diferenciação, estado menopausal, comprometimento linfonodo axilar, receptores hormonais, HER2 e índice de proliferação Ki 67.
Qual o tratamento adjuvante após a cirurgia do câncer de mama inicial?
A proposta da terapia adjuvante para o câncer mamário baseia-se no estadiamento clínico e no perfil molecular do tumor, associado em alguns casos a umas das assinaturas genéticas disponíveis, estabelecendo então o melhor tratamento. A indicação da terapia citotóxica e das drogas alvo moleculares no carcinoma de mama inicial pode também ser auxiliado por modelos matemáticos validados, como Predict Breast Cancer https://breast.predict.nhs.uk/tool
A programação da adjuvância sistêmica é direcionada de acordo com o perfil molecular dos tumores mamários, segundo a classificação abaixo, representada na tabela abaixo.
Os tumores “Luminais A” tem baixa resposta ao tratamento quimioterápico, devido a baixa proliferação, não sendo, portanto, candidatos a tratamento quimioterápico adjuvante na doença inicial, nestes casos a manipulação hormonal é o tratamento adjuvante de escolha. As opções são o Tamoxifeno ou os inibidores da aromatase (exclusivamente para mulheres na pós-menopausa), por 5 a 10 anos.
Os tumores “Luminais B” apresentam uma proliferação intermediária, sendo responsíveis tanto à terapia citotóxica como hormonal. A diferenciação dos tumores luminais, embasada na determinação imunoistoquímica (IHQ) do índice proliferativo Ki-67 não se apresenta de forma segura, devido ao pleomorfismo tumoral. A utilização das assinaturas genéticas, como Oncotype Dx®1, Mammaprint®, Endopredict®, entre outras, tornaram-se padrão para a escolha da terapia adjuvante; baixo risco, apenas hormonioterapia; alto risco, quimioterapia, seguida da manipulação hormonal.
Nos tumores de alto risco de recorrência é definida a indicação da quimioterapia adjuvante. A escolha do melhor esquema é pelo perfil molecular e potencial risco de cada paciente. Outro ponto de grande relevância está relacionado ao prazo de início da quimioterapia adjuvante, vários estudos sugerem que o atraso no início leva a diminuição do intervalo livre de recidiva e da sobrevida global. Recomenda-se que tratamento quimioterápico adjuvante deve iniciar, até quatro semanas, após a cirurgia.
Para pacientes com doença ER / PR e HER2 negativa (câncer de mama triplo negativo), administra-se quimioterapia adjuvante se o tamanho do tumor for ≥0,5 cm. Como esses pacientes não são candidatos à terapia endócrina ou tratamento com agentes direcionados ao HER2, a quimioterapia é sua única opção para tratamento adjuvante, após ou antes da radioterapia. Pacientes com câncer de mama triplo-negativo com tamanho <0,5 cm não são candidatas à quimioterapia. As perspectivas futuras caminham para o desenvolvimento de drogas alvo moleculares nos tumores triplo negativos, ainda um desafio na oncologia mamaria. Nos tumores portadores de mutação do gene BRCA os inibidores da enzima poly ADP ribose polymerase (PARP) e da antiprogrammed death receptor-1 (PD-L1) surgem como esperança nesse subtipo molecular, de acordo com estudos realizados na doença metastática
Pacientes com câncer de mama positivo para HER2 com tamanho de tumor> 1 cm devem receber uma combinação de quimioterapia e terapia direcionada a HER2. Atualmente recomenda-se o duplo bloqueio com trastuzumab e pertuzumab. O tratamento de pequenos cânceres de mama HER2-positivos (≤1 cm) é controverso. Nas pacientes com tumores entre 0,6 - 1 cm (T1b) com linfonodos negativos a utilização da quimioterapia adjuvante pode ser considerada, embora dados sejam ainda conflitantes, mas estudos recentes demonstram vantagem, tanto na recidiva local, como a distância
Após a quimioterapia, os pacientes com doença ER-positiva, também devem receber terapia endócrina adjuvante.
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