Qual o tratamento adjuvante após a cirurgia do câncer de mama inicial?

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A proposta da terapia adjuvante para o câncer mamário baseia-se no estadiamento clínico e no perfil molecular do tumor, associado em alguns casos a umas das assinaturas genéticas disponíveis, estabelecendo então o melhor tratamento. A indicação da terapia citotóxica e das drogas alvo moleculares no carcinoma de mama inicial pode também ser auxiliado por modelos matemáticos validados, como Predict Breast Cancer https://breast.predict.nhs.uk/tool

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A programação da adjuvância sistêmica é direcionada de acordo com o perfil molecular dos tumores mamários, segundo a classificação abaixo, representada na tabela abaixo.

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Os tumores “Luminais A” tem baixa resposta ao tratamento quimioterápico, devido a baixa proliferação, não sendo, portanto, candidatos a tratamento quimioterápico adjuvante na doença inicial, nestes casos a manipulação hormonal é o tratamento adjuvante de escolha. As opções são o Tamoxifeno ou os inibidores da aromatase (exclusivamente para mulheres na pós-menopausa), por 5 a 10 anos.

 Os tumores “Luminais B” apresentam uma proliferação intermediária, sendo responsíveis tanto à terapia citotóxica como hormonal. A diferenciação dos tumores luminais, embasada na determinação imunoistoquímica (IHQ) do índice proliferativo Ki-67 não se apresenta de forma segura, devido ao pleomorfismo tumoral. A utilização das assinaturas genéticas, como Oncotype Dx®1, Mammaprint®, Endopredict®, entre outras, tornaram-se padrão para a escolha da terapia adjuvante; baixo risco, apenas hormonioterapia; alto risco, quimioterapia, seguida da manipulação hormonal.

Nos tumores de alto risco de recorrência é definida a indicação da quimioterapia adjuvante. A escolha do melhor esquema é pelo perfil molecular e potencial risco de cada paciente. Outro ponto de grande relevância está relacionado ao prazo de início da quimioterapia adjuvante, vários estudos sugerem que o atraso no início leva a diminuição do intervalo livre de recidiva e da sobrevida global. Recomenda-se que tratamento quimioterápico adjuvante deve iniciar, até quatro semanas, após a cirurgia.

Para pacientes com doença ER / PR e HER2 negativa (câncer de mama triplo negativo), administra-se quimioterapia adjuvante se o tamanho do tumor for ≥0,5 cm. Como esses pacientes não são candidatos à terapia endócrina ou tratamento com agentes direcionados ao HER2, a quimioterapia é sua única opção para tratamento adjuvante, após ou antes da radioterapia. Pacientes com câncer de mama triplo-negativo com tamanho <0,5 cm não são candidatas à quimioterapia. As perspectivas futuras caminham para o desenvolvimento de drogas alvo moleculares nos tumores triplo negativos, ainda um desafio na oncologia mamaria. Nos tumores portadores de mutação do gene BRCA os inibidores da enzima poly ADP ribose polymerase (PARP) e da antiprogrammed death receptor-1 (PD-L1) surgem como esperança nesse subtipo molecular, de acordo com estudos realizados na doença metastática

Pacientes com câncer de mama positivo para HER2 com tamanho de tumor> 1 cm devem receber uma combinação de quimioterapia e terapia direcionada a HER2.  Atualmente recomenda-se o duplo bloqueio com trastuzumab e pertuzumab. O tratamento de pequenos cânceres de mama HER2-positivos (≤1 cm) é controverso. Nas pacientes com tumores entre 0,6 - 1 cm (T1b) com linfonodos negativos a utilização da quimioterapia adjuvante pode ser considerada, embora dados sejam ainda conflitantes, mas estudos recentes demonstram vantagem, tanto na recidiva local, como a distância

Após a quimioterapia, os pacientes com doença ER-positiva, também devem receber terapia endócrina adjuvante.