Diagnostico

II-Diagnóstico e classificação do câncer de mama

O câncer de mama diagnosticado precocemente, quando ainda está em estágio inicial e não se disseminou, é mais fácil de ser tratado com sucesso. Fazer os exames de rastreamento regularmente é a maneira mais confiável de diagnosticar o câncer de mama precocemente.

O que são exames de rastreamento?

Rastreamento é o conjunto de métodos aplicados para o diagnóstico precoce do câncer ou lesões pré-cancerosas em determinada população que não apresenta sinais ou sintomas de câncer. A aplicação dos métodos de rastreamento só está indicada quando a incidência de câncer é alta, o método empregado é sensível, específico, barato, seguro e provoca desconforto aceitável.

As pesquisas não mostraram benefícios claros dos exames físicos de mama realizados por profissionais de saúde ou pelas próprias mulheres no rastreamento do câncer de mama (autoexame). Existem poucas evidências de que esses exames ajudem a diagnosticar o câncer de mama precocemente, quando as mulheres também fazem mamografias de rastreamento. Ainda assim, todas as mulheres devem estar familiarizadas com as características de suas mamas e no caso do aparecimento de quaisquer alterações, comuniquem imediatamente ao seu médico para que a causa seja identificada e, se necessário, iniciado o tratamento.

Quais as ferramentas para avaliar o risco de câncer de mama?

Várias ferramentas de avaliação de riscos, como o modelo Gail, modelo Claus e o modelo Tyrer-Cuzick, estão disponíveis, na internet, para ajudar os profissionais de saúde a estimar o risco de câncer de mama de uma mulher. Essas ferramentas fornecem estimativas aproximadas, e não precisas, do risco de câncer de mama com base em diferentes combinações de fatores de risco e diferentes conjuntos de dados. O uso de qualquer uma dessas ferramentas de avaliação de risco, e seus resultados, deve ser amplamente discutido com seu médico.

Quais são os métodos de imagem?

Mamografia

Uma mamografia pode encontrar alterações nas mamas, que podem ser câncer, anos antes do desenvolvimento dos sintomas físicos. Mulheres que fazem mamografias regulares têm uma maior probabilidade de diagnosticarem o câncer de mama precocemente, e são menos propensas a precisarem de um tratamento agressivo, como a cirurgia para retirada da mama (mastectomia), além de terem mais chances de serem curadas da doença.

A mamografia digital é obtida por detectores digitais utilizados em substituição à tela de filme. A imagem digital é processada e exibida como uma imagem em escala de cinza A imagem digital pode ser processada pelo computador e exibida em vários formatos. O sinal digital pode ser enviado eletronicamente para a estação de visualização e exibido em monitores de alta resolução ou impressos também em alta resolução. A mamografia digital tem muitas vantagens sobre a mamografia de tela de filme (analógica):

• Maior resolução de contraste, especialmente em mamas.

• A manipulação da imagem após a captura permite a detecção de alterações sutis.

• O envio eletrônico da imagem.

• A capacidade de armazenar imagens em unidades ópticas para referência futura.

• Diminuição da dose média de radiação.

Mamografia digital

O que é tomossíntese mamária?

Tomossíntese Mamária é uma tecnologia de última geração 3D que permite observar o tecido mamário em cortes transversais a partir de 0,5mm de espessura. Sua varredura produz uma série de imagens sob diversos ângulos que reconstroem a imagem mamária num formato tridimensional. A mamografia 3D é um método bem tolerado para grande parte das mulheres e a compressão da mama é similar à da mamografia.

A luz das evidências atuais, a utilização da tomossíntese na prática clínica não fica restrita a alguns subgrupos, podendo seu uso ser expandido ao rastreamento do câncer de mama em qualquer idade, especialmente nas pacientes jovens, pacientes com mamas heterogeneamente ou extremamente densas e pacientes de alto risco. Além disto, as margens e tamanho tumoral são melhores avaliados, e a localização espacial das lesões evidenciadas, é mais segura com o acréscimo da tomossíntese.

Ultrassonografia

Dados acerca da eficácia e impacto da ultrassonografia no rastreamento do câncer de mama demonstram que não deve ser utilizado como método principal. Deve ser utilizada como exame adicional à mamografia e em mulheres com mamas densas.

Ressonância magnética

Não existem evidências para utilização da ressonância no rastreamento de pacientes consideradas de baixo risco. Segundo o Colégio Americano de Radiologia, a ressonância deve ser utilizada associado à mamografia em rastreamento de mulheres de alto risco

Quais são as recomendações para rastreamento?

Mulheres de baixo risco:

Mulheres de baixo risco não tem histórico pessoal, familiar de câncer de mama ou lesões precursoras (Hiperplasias atípicas), sem mutação genética conhecida e não fez radioterapia prévia na região do tórax antes dos 30 anos.

Rastreamento anual entre 40 e 74 anos de idade, se possível, com mamografia com técnica digital. Acima de 75 anos, deve-se considerar a expectativa de vida. Ultrassonografia e ressonância devem ser exames complementares à mamografia.

Mulheres de alto risco:

Mulheres portadoras de uma mutação no gene BRCA1 ou BRCA2, têm parente de primeiro grau (pai, irmão, irmã) com uma mutação do gene BRCA1 ou BRCA2, fizeram radioterapia prévia na região do tórax entre 10 e 30 anos de idade, têm síndrome de Li-Fraumeni, síndrome de Cowden ou parentes de primeiro grau com uma dessas síndromes.

Iniciar mamografia, se possível digital, aos 30 anos, realizando anualmente. Intercalar a cada 6 meses com ressonância magnética. Recomenda-se associar a ultrassonografia

Situações especiais

Mulheres de baixo risco abaixo de 40 anos

Não existe recomendação para rastreamento em mulheres de baixo risco. Primeiramente pelo risco extremamente baixo de se diagnosticar câncer de mama nesta faixa etária. Associa-se a isso, a baixa acurácia deste exame em mulheres jovens, determinando um número elevado de imagens adicionais e exames complementares.

Mulheres de baixo risco acima de 75 anos

Não existe consenso entre o limite da idade de rastreamento, nem o intervalo ideal, porém sabe-se que a idade é o principal fator de risco para desenvolvimento de câncer de mama, apresentando um crescimento exponencial após os 60 anos. Ao se determinar a indicação de rastreamento, deve-se considerar a expectativa de vida, as doenças associadas e os riscos de morte pelo câncer.

O artigo “Revisão mundial e metanálise de estudos de coorte que medem o efeito dos programas de rastreamento mamográfico, baseados em incidência, sobre a mortalidade por câncer de mama,” publicado na revista Cancer em 2020, concluiu:

Os programas de rastreamento mamográfico estão associados a até 33% de redução de mortalidade por câncer de mama, com base na incidência, de acordo com uma metanálise de estudos, em todo o mundo.

Os resultados indicam uma redução substancial na mortalidade por câncer de mama em programas de rastreamento baseados em mamografia.

O rastreamento do câncer de mama, no ambiente de rotina de saúde, continua a conferir uma redução substancial na mortalidade por câncer de mama

Como é feito o diagnóstico?

É importante que a mulher tenha o costume de observar e conhecer seu corpo, para que possa identificar qualquer alteração nas mamas. O autoexame é uma ferramenta fundamental para conhecer a mama. Os sinais e sintomas do câncer podem variar, e algumas mulheres, que têm câncer, podem ser assintomáticas.

A lesão subclínica, não palpável, só é detectada pelos métodos de imagem. No exame clínico se percebe, com a palpação, a lesão sólida, dura, pouco móvel e parcialmente aderida aos planos profundos ou à pele e pode estar associada a gânglios aumentados no prolongamento axilar. Se é uma lesão que cresceu muito, pode se apresentar ulcerada, ou edemaciada (casca de laranja) ou sob a forma de inflamação. Algumas vezes, pode apenas haver vermelhidão, coceira e descamação junto à aréola e à papila (doença de Paget). Outros sintomas são: retração da pele, inversão e saída de secreção pela papila, que pode ser sanguinolenta ou em água de rocha.

Tumor mamário palpável

Mamografia

A mamografia pode diagnosticar o câncer em estágio inicial, antes mesmo que um nódulo possa ser sentido à palpação, quando o tratamento pode ser mais bem sucedido.

Na mamografia, a lesão aparece bem definida. Ela se apresenta com uma densidade maior que o restante do tecido. Pode estar também associada a microcalcificações ou ter contornos pouco nítidos. São lesões espiculadas e com um centro bem denso.

Se a mulher tem implantes mamários, pode e deve fazer a mamografia, mas será necessária a realização de imagens adicionais para que o médico possa visualizar o máximo possível do tecido mamário.

A tomossíntese mamária, uma tomografia de campo limitado, adicionada a técnica mamográfica surge como opção de imagem da mama que elimina a sobreposição de tecidos. Na tomossíntese múltiplas projeções são obtidas, enquanto o raio emitido pela fonte segue uma angulação semicircular pré-definida; a angulação utilizada varia de acordo com o fabricante; as projeções obtidas (cortes) ainda podem ser reconstruídas numa imagem mamográfica sintetizada, dependendo do modelo do “software”. A dose de radiação do método associada a mamografia digital, ambas realizadas em tempo único, não excede a dose glandular média de segurança. Um monitor de trabalho (workstation) permite visualizar as imagens produzidas corte a corte, além da comparação destas imagens entre si: a mamografia 2D, a tomossíntese e a mamografia sintetizada aprimorando a qualidade do laudo

Nódulo espiculado

Microcalcificações pleomórficas agrupadas

Ultrassonografia mamária

A ultrassonografia é uma técnica que não emprega radiação ionizante para a formação da imagem. Ela utiliza ondas sonoras de alta frequência, que quando batem em órgãos e tecidos produzem ecos. Esses ecos são convertidos em imagens, em tempo real, de órgãos, tecidos e fluxo sanguíneo do corpo, que podem ser observados na tela do computador.

O ultrassom é útil para analisar algumas alterações mamárias, como as que podem ser sentidas, mas não visualizadas na mamografia ou variações em mulheres com tecido mamário denso. Também pode ser usado para observar alterações que foram identificadas na mamografia. O ultrassom pode ser usado para distinguir a diferença entre os cistos com líquido e massas sólidas.

O ultrassom pode ser feito em um consultório médico, clínica ou hospital. Com a paciente deitada numa maca, o médico colocará um gel sobre a pele onde o transdutor será manipulado. Esse gel lubrifica a pele e ajuda a conduzir as ondas sonoras. O gel é frio e escorregadio.

Como é a ultrassonografia mamária com color doppler?

A ultrassonografia de mamas com doppler caracteriza-se pela avaliação do parênquima mamário através do modo bidimensional mais o estudo dopplervelocimétrico.

O color Doppler é um recurso presente em alguns aparelhos de ultrassom que dá cor a tudo que se movimenta, ou seja, ao sangue dentro do vaso. Portanto, se um nódulo mamário for hiper vascularizado, poderemos reconhecer o padrão vascular por este recurso.

- O padrão vascular observado no nódulo mamário leva em consideração alguns critérios, como o número e a localização dos vasos (se é periférico ou central).

- Outro critério avaliado é a curva espectral, que informa o valor da velocidade sistólica máxima e mínima. O valor normal da velocidade sistólica máxima para a mama fica em torno de 16 cm/s. Alguns autores relataram velocidades maiores no caso de neoplasias malignas, mas esses dados ainda não estão bem estabelecidos na literatura mundial.

- Este exame é útil na avaliação complementar de alterações mamográficas focais ou de achados clínicos e na suspeita clínica de processos inflamatórios.

Ressonância Magnética das Mamas

Embora a ressonância magnética possa diagnosticar alguns tipos de câncer não visualizados na mamografia, também é mais provável encontrar algo que não seja câncer (o que é denominado falso positivo). Os resultados falsos positivos devem ser investigados para saber se o câncer não está presente. Isso significa que mais exames e/ou biópsias devem ser realizados. Por essa razão a ressonância magnética não é indicada como exame de rastreamento para mulheres com risco médio de câncer de mama, porque implicaria na realização de exames e biópsias desnecessárias, em muitas dessas mulheres.

A ressonância magnética é utilizada principalmente em mulheres que já foram diagnosticadas com câncer de mama para determinar, com mais precisão, o tamanho do tumor e a existência (ou não) de outros tumores na mama. Além de permitir uma avaliação detalhada dos nódulos, sem a utilização de raios X, também proporciona uma visão mais abrangente da região profunda do tecido mamário. A ressonância magnética de mama também é recomendada junto com a mamografia anual para diagnóstico do câncer de mama em mulheres com alto risco da doença.

O Silicone pode prejudicar o exame de mamografia?

Atualmente, os equipamentos utilizados para os exames de mamografia proporcionam maior precisão, mas, algumas vezes, a prótese de silicone pode atrapalhar o exame, dificultando a visualização de tumores.

Quem possui prótese deve avisar ao técnico radiologista, para que ele saiba posicionar a mama corretamente no equipamento e para exercer menos pressão sobre o seio. Existem manobras que aumentam o campo de visão na mamografia. A primeira parte do exame é igual e, na segunda, o técnico empurra a prótese e comprime apenas o tecido mamário (Manobra de Eklund).

Nos casos em que o resultado apresentar um diagnóstico duvidoso, a paciente pode fazer outro exame de detecção por meio do ultrassom ou ressonância magnética

O que é classificação BI-RADS?

O termo BI-RADS é um acrônimo para Breast Imaging Reporting and Data System, ou seja, é uma sistematização internacional para a avaliação mamária, interpretação do exame e confecção dos laudos de exames de imagem especificamente da mama. Esta classificação deve ser aplicada nos laudos de mamografia, ultrassonografia mamária e ressonância nuclear magnética das mamas e assegura maior confiabilidade ao exame.

O BI-RADS é um manual de padronização que permite analisar as características das lesões mamárias (cistos, nódulos, calcificações) e estimar o risco de ser câncer de mama. Já aproveitamos para ressaltar que a maioria dos nódulos e das microcalcificações mamárias são benignos, ou seja, a presença em si, de nódulos ou microcalcificações, não quer dizer de forma alguma, que o paciente esteja com câncer de mama.

A partir das imagens, o radiologista classifica as alterações de acordo com o sistema BI-RADS, em uma escala de 1 a 6, determinando o risco e as recomendações:

BI-RADS 0 - Resultado inconclusivo. Necessita da realização de novas imagens mamográficas ou de outros exames, como o ultrassom ou a ressonância magnética.

BI-RADS 1 - Nenhuma alteração nas mamas foi encontrada. Próximo exame pode ser realizado em 1 ano.

BI-RADS 2 - Alterações com características radiológicas benignas foram encontradas. Próximo exame pode ser realizado em 1 ano.

BI-RADS 3 - Alteração provavelmente benigna. Necessário acompanhamento a cada 6 meses.

BI-RADS 4 - Suspeita de malignidade. Necessita de biópsia para confirmação. Subdivididos em: A (baixa suspeita) | B (suspeita média) | C (alta suspeita).

BI-RADS 5 - Alta suspeição de malignidade. Necessita de biópsia para confirmação.

BI-RADS 6 - Resultado comum em exames realizados durante o tratamento pré-operatório de um câncer de mama já diagnosticado. Necessário para acompanhamento da paciente.

Como é feito rastreamento de metástases?

Os exames complementares na área da oncologia são indicados para detecção de recidivas, controle da terapêutica e rastreamento em grupos de risco. Os exames utilizados para diagnosticar e estadiar o câncer são:

Radiografia de Tórax. A radiografia de tórax é realizada para diagnosticar se a doença se disseminou para os pulmões.

Cintilografia Óssea. Este exame pode mostrar se a doença se disseminou para os ossos. O exame pode mostrar todos os ossos do corpo ao mesmo tempo e pode diagnosticar pequenas áreas de disseminação da doença.

Tomografia Computadorizada. É uma técnica de diagnóstico por imagens que utiliza a radiação X para visualizar pequenas fatias de regiões do corpo, por meio da rotação do tubo emissor de raios X ao redor do paciente. É o exame mais usado para visualizar as regiões do tórax e/ou abdome para diagnosticar a disseminação do câncer de mama para outros órgãos.

Ressonância Magnética. É um método de diagnóstico por imagem, que utiliza ondas eletromagnéticas para a formação das imagens.

Ultrassonografia. Ao contrário da maioria dos exames de diagnóstico por imagem, a ultrassonografia é uma técnica que não emprega radiação ionizante para a formação da imagem. Ela utiliza ondas sonoras de frequência acima do limite audível para o ser humano, que produzem imagens em tempo real de órgãos e tecidos do corpo.

Marcadores tumorais sanguíneos, como o CA15-3, são úteis também para o acompanhamento da paciente após o tratamento, mas de pouca valia para rastreio de metástases

Tomografia por Emissão de Pósitrons (PET). Moléculas de glicose, que são energia pura, são marcadas por um radioisótopo e injetadas nos pacientes. Como as células de tumores são ávidas da energia proveniente da glicose, esta vai concentrar-se nas células cancerígenas, nas quais o metabolismo celular é mais intenso. Alguns minutos depois da administração de glicose é possível fazer um mapeamento do organismo do paciente detectando, ponto a ponto, a concentração do radiofármaco no organismo.

Pet CT

O que são marcadores tumorais?

Marcadores tumorais são substâncias produzidas pelos tumores, mas também por células normais, cuja dosagem é usada como meio diagnóstico, parâmetro de estadiamento, controle da terapêutica ou como fator prognóstico. Existem vários marcadores tumorais, sendo cada um, mais relacionado a um tipo de tumor. Os principais marcadores de valores clínicos reconhecidos e os tumores a que correspondem estão relacionados abaixo. É necessário ressaltar que, dependendo da dosagem desses marcadores, eles podem ser interpretados como de resultado normal, suspeito ou patológico. Estes marcadores auxiliam, mas não são definitivos. Devem ser avaliados juntamente com outros métodos diagnósticos.

Antígeno carcinoembrionário - Tumores do trato gastrintestinal;

Alfa-fetoproteína - Tumor do fígado, tumores embrionários;

Gonadotrofina coriônica - Tumores embrionários e placentários;

CA 125 Carcinoma de ovário;

CA 15-3 Carcinoma de mama;

CA 19-9 Carcinoma de pâncreas, vias biliares e tubo digestivo;

CA 72-4 Carcinoma de estômago e adenocarcinoma mucinoso de ovário;

PSA Carcinoma prostático.

Como é a biópsia da Mama?

Biópsia é a remoção de uma pequena quantidade de tecido para avaliação anatomopatológica da presença (ou não) de câncer. A amostra removida durante a biópsia é analisada por um patologista, médico especializado na interpretação de exames laboratoriais e avaliação de células, tecidos e órgãos para diagnosticar a doença. Se células cancerosas estão presentes, o patologista determinará o tipo de câncer de mama a que corresponde.

Existem vários tipos de biópsias, como biópsia de aspiração por agulha fina, biópsia por agulha grossa e biópsia cirúrgica, cada uma com seus prós e contras. A escolha do tipo de biópsia depende da sua situação específica. Alguns dos fatores que o médico irá considerar incluem tipo de lesão, tamanho, localização, quantidade de tumores e outras situações clínicas

Quais são os principais tipos de biópsias para diagnóstico do câncer de mama?

Punção Aspirativa por Agulha Fina (PAAF). Esse procedimento consiste na remoção de uma amostra de células do tecido mamário suspeito para exame. Na PAAF é utilizada uma agulha de calibre 20/21G acoplada a uma seringa para aspiração do tecido. O posicionamento da agulha é comumente guiado por ultrassom. A coleta do material é realizada com movimentos de vai-e-vem da seringa. O procedimento descrito poderá ser repetido diversas vezes, até que se obtenha quantidade suficiente de material, que posteriormente será colocado em lâminas.

Punção por agulha fina

Biópsia por Agulha Grossa (Core Biópsia). A biópsia de fragmento com agulha ou core biópsia consiste na retirada de fragmentos de tecido, com uma agulha de calibre um pouco mais grosso que da PAAF, acoplada a uma pistola especial. O posicionamento da agulha de biópsia poderá ser guiado por mamografia digital estereotáxica ou ultrassom. O procedimento é realizado com anestesia local e geralmente se retiram vários fragmentos de alguns milímetros. Geralmente está indicado para nódulos maiores que 5 mm.

Core biópsia guiada por ultrassonografia

O que é mamotomia por estereotaxia?

A mamotomia por estereotaxia, é uma punção biópsia à vácuo, feita por agulha grossa, no tecido mamário que apresenta alguma suspeita de malignidade. É possível remover vários fragmentos de uma vez só, sendo que esse exame é indicado para mulheres que tenham microcalcificações que precisam ser avaliadas. Com maior material disponível, o resultado da biópsia costuma ser mais preciso.

Como é feita a mamotomia por estereotaxia?

A mamotomia por estereotaxia é feita com o auxílio de um mamógrafo ou ultrassonografia, também pode ser feito por ressonância magnética. O médico localiza a lesão para a retirada dos fragmentos que serão analisados em laboratório, posteriormente. Após o procedimento, é comum que o radiologista deixe um pequeno clipe de titânio imperceptível no local da biópsia, com o objetivo de facilitar a realização de uma cirurgia posterior, se for o caso. Esse clipe não atrapalha em futuros exames.

Mamotomia em mesa dedicada, fragmento da lesão e colocação do clipe metálico

Pode ser feita biópsia do linfonodo axilar?

Se os linfonodos axilares estão aumentados, eles serão verificados para avaliar disseminação da doença. Esta informação poderá indicar a necessidade de uma quimioterapia neoadjuvante ou adjuvante. Atualmente há uma tendência de marcar este linfonodo com um clipe metálico, para que possa ser identificado durante a biópsia do linfonodo sentinela ou dissecção dos linfonodos axilares. Esta marcação geralmente é feita guiada por ultrassom.

Quais são os tipos de Câncer?

Existem diferentes tipos de neoplasias malignas e as denominações dependem dos tecidos que as originaram.

Carcinomas. Começam na pele ou nos tecidos que revestem ou cobrem os órgãos internos. Existe muitos subtipos de carcinoma, incluindo adenocarcinoma, carcinoma de células basais, carcinoma de células escamosas e carcinoma de células de transição.

Sarcomas. Começam no osso, cartilagem, gordura, músculo, vasos sanguíneos ou outro tecido conjuntivo ou de suporte.

Quais os tipos comuns de câncer de mama?

O carcinoma ductal in situ (DCIS) é considerado um câncer de mama não invasivo ou pré-invasivo. Ductal significa que o câncer começa dentro dos dutos de leite, carcinoma se refere a qualquer câncer que se origine no epitélio (incluindo tecido mamário) que reveste ou cobre os órgãos internos, e in situ significa "em seu lugar original". A diferença entre o CDIS e o câncer invasivo é que, no CDIS, as células não se infiltram através das paredes dos dutos de leite para o tecido mamário circundante. O CDIS é considerado um 'pré-câncer', mas em alguns casos, podem se transformar em cânceres invasivos.

Carcinoma ductal in situ. Também conhecido como neoplasia intraductal, é considerado uma lesão precursora ou um câncer de mama pré-invasivo. Cerca de 20% dos novos casos de câncer de mama são de carcinoma ductal in situ. Quase todas as mulheres diagnosticadas neste estágio (in situ) da doença podem ser curadas, quando adequadamente tratadas.

O carcinoma ductal invasivo (ou infiltrante) é o tipo mais comum de câncer de mama. Cerca de 80% de todos os cânceres de mama são carcinomas ductais invasivos. Carcinoma ductal invasivo refere-se ao câncer que rompeu a parede dos dutos de leite e invadiu os tecidos mamários. O carcinoma ductal invasivo pode se espalhar para os linfonodos e possivelmente, para outras áreas do corpo.

Carcinoma lobular invasivo. O carcinoma lobular invasivo começa nas glândulas produtoras de leite (ácinos/lóbulos) e corresponde a cerca de 10% dos cânceres de mama invasivos. Tem maior tendência de ser multicêntrico (vários focos) ou bilateral (ambas mamas). Pode ser mais difícil de ser diagnosticado pela mamografia do que o carcinoma ductal invasivo.

Tipos Especiais de Carcinoma de Mama Invasivo

Existem alguns tipos especiais de câncer de mama, que são subtipos do carcinoma invasivo. Eles são importantes pois representam prognósticos diferentes.

Carcinoma cístico adenoide.

Carcinoma metaplásico.

Carcinoma medular.

Carcinoma mucinoso.

Carcinoma papilífero.

Carcinoma tubular.

Alguns subtipos têm o mesmo ou talvez pior prognóstico do que o carcinoma ductal invasivo, e incluem:

Carcinoma metaplásico.

Carcinoma micropapilar.

Carcinoma misto (tem características de ducal e lobular invasivo).

Em geral, todos estes subtipos são tratados como carcinoma ductal invasivo.

Tipos menos comuns de Câncer de Mama

Câncer de Mama Inflamatório. É um tipo raro que representa cerca de 1 a 3% dos cânceres de mama. Caracteriza-se por sinais inflamatórios e tem a derme comprometida (pele em casca de laranja) e que geralmente não causa nódulo ou massa na mama. A mama afetada também pode ser maior ou mais firme, sensível ou com coceira. É comum uma erupção cutânea ou vermelhidão da pele. Essas alterações são causadas pelas células cancerígenas que bloqueiam os vasos linfáticos na pele. O câncer inflamatório da mama geralmente tem uma taxa de crescimento rápida.

Doença de Paget. Este tipo de câncer de mama começa nos ductos mamários e se dissemina para a pele da papila e para a aréola. É raro, representando cerca de 1% dos casos de câncer de mama. Afeta os ductos da papila primeiro e depois se espalha para a superfície da papila e a aréola. Um complexo aréolopapilar escamoso, vermelho, coceira e irritado são sinais da doença de Paget na papila. Uma hipótese para a causa da doença de Paget é que as células cancerígenas começam a crescer dentro dos dutos de leite na mama e depois penetram na superfície da papila. Outra possibilidade é que as células da papila se tornem cancerígenas.

Tumor filoides maligno. É um tipo de tumor de mama muito raro, correspondendo a 2% dos tumores, que se desenvolve no estroma (tecido conjuntivo) da mama, em contraste com os carcinomas, que se desenvolvem nos ductos ou lobos

Fibroepiteliais da mama, lesões mistas, sendo 80% dos casos representados por tumores benignos

Angiosarcoma. Este tipo de câncer começa nas células que revestem os vasos sanguíneos ou vasos linfáticos. Raramente ocorre na mama, mas são muito agressivos

Cânceres de mama triplo-negativos são os tumores que testam negativo para receptores de estrogênio (ER-), receptores de progesterona (PR-) e HER2 (HER2-) em um relatório de patologia. Esses resultados negativos indicam que o crescimento do câncer não é suportado pelos hormônios estrogênio e progesterona, nem pela presença de muitos receptores HER2.

O que é estadiamento do Câncer de Mama?

O estadiamento procura avaliar a extensão do câncer para ajudar a definir seu prognóstico. Para isso, os médicos realizam exames locais, nas pacientes, para verificar a extensão do câncer, bem como exames em outros órgãos, para avaliar a presença ou não de metástases à distância. Internacionalmente, utiliza-se a convenção do TNM da União Internacional contra o Câncer – UICC.

Conhecer o estágio do tumor ajuda na definição do tipo de tratamento e a prever o prognóstico da paciente.

Como é o sistema de Estadiamento TNM?

O sistema de estadiamento utilizado, para o câncer de mama, é o sistema TNM da American Joint Committee on Cancer. O sistema TNM utiliza três critérios para avaliar o estágio do câncer: o próprio tumor, os linfonodos regionais ao redor do tumor, e se o tumor se disseminou para outras partes do corpo.

TNM é abreviatura de tumor (T), linfonodo (N) e metástase (M):

T. Indica o tamanho do tumor primário e se disseminou para outras áreas.

N. Descreve se existe disseminação da doença para os linfonodos regionais, ou se há evidência de metástases em trânsito.

M. Indica se existe presença de metástase em outras partes do corpo.

Tumor. Pelo sistema TNM, o T acompanhado de um número (0 a 4) é usado para descrever o tumor primário, particularmente o seu tamanho.

Linfonodo. O N no sistema TNM representa os linfonodos regionais, e é atribuído a ele um número (0 a 3), que indica se a doença disseminou para os gânglios linfáticos.

Metástase. O M no sistema TNM indica se a doença se disseminou para outras partes do corpo.

Como é o estadiamento clínico?

O câncer de mama é dividido em quatro estágios (ou estádios), conforme a extensão da doença:

Estágio 0: as células cancerosas ainda estão contidas nos ductos ou lóbulos (in situ).

Estágio I: tumor com menos de 2 cm, sem acometimento dos linfonodos axilares.

Estágio II: tumor entre 2 e 5 cm, com comprometimento dos linfonodos axilares.

Estágio III: nódulo com mais de 5 cm que pode alcançar estruturas vizinhas, como músculo e pele, assim como, os linfonodos axilares. Ainda não há indício de que o câncer se espalhou pelo corpo.

Estágio IV: tumores de qualquer tamanho com metástases, geralmente há comprometimento dos gânglios linfáticas.

Como é a avaliação anatomopatológica?

O exame anatomopatológico nos informa o tamanho do tumor, tipo histológico, grau de diferenciação e permite avaliação imunoistoquímica.

O que é grau de diferenciação?

O grau é avaliado por três critérios: grau nuclear, número de mitoses e formação de túbulos.

Grau 1: As células do tumor são bem diferenciadas, isto é, essas células são bastante parecidas com as células normais e não estão crescendo rapidamente.

Grau 2: As células do tumor são moderadamente diferenciadas das células normais (possuem grau de agressividade intermediária).

Grau 3: As células do tumor são pouco diferenciadas, isto é, não possuem as mesmas características das células normais e tendem a crescer e se disseminar de modo mais agressivo.

O que é a análise imunoistoquímica do tumor?

A expressão das proteínas reflete a atividade genética das células. No exame da imunoistoquímica as proteínas das células são analisadas, bem como sua quantidade e características. Isso é essencial para determinar a estratégia de tratamento para o combate ao câncer de mama. O exame determina Receptores hormonais, Her-2 e Ki 67.

O que são receptores hormonais?

Os receptores são proteínas localizadas nas células e, quando ativados, desencadeiam alguma ação biológica. As células normais, e algumas células cancerígenas da mama, tem receptores que se ligam ao estrogênio e à progesterona e dependem desses hormônios para crescer. As células cancerígenas da mama podem ter apenas um, ambos receptores ou nenhum deles.

Receptor de Estrogênio Positivo. Os cânceres de mama com receptores de estrogênio são denominados ER+.

Receptor de Progesterona Positivo. Os cânceres de mama com receptores de progesterona são denominados PR+.

Qual a importância do Receptor Hormonal?

Certos medicamentos são usados para tratar os cânceres de mama que têm um ou ambos receptores hormonais. A maioria dos tipos de terapia hormonal para câncer de mama reduz os níveis de estrogênio ou impede o estrogênio de atuar sobre as células cancerígenas. Este tipo de tratamento é útil para o câncer de mama receptor hormonal positivo, mas não funciona em tumores receptores hormonais negativos (ER- e PR-).

Todos os cânceres de mama invasivos devem ser avaliados para ambos os receptores hormonais, seja na amostra da biópsia por agulha ou quando o tumor é removido cirurgicamente. Cerca de 67% dos cânceres de mama têm pelo menos um desses receptores. Esta porcentagem é maior em mulheres mais velhas, do que em mulheres mais jovens.

Câncer de Mama Receptor de Hormônio Positivo. As células de câncer de mama receptor hormonal positivo têm ER+ ou PR+. Estes cânceres podem ser tratados com terapia hormonal que reduzem os níveis de estrogênio ou bloqueiam os receptores de estrogênio. Isso inclui os cânceres que são ER- mas PR+. As mulheres com câncer hormônio receptor positivo tendem a ter um melhor prognóstico a curto prazo, mas esses cânceres às vezes, podem recidivar muitos anos após o tratamento. Os cânceres com receptores hormonais positivos são mais comuns após a menopausa.

Câncer de Mama Receptor de Hormônio Negativo. Os cânceres de mama com receptores hormonais negativos não têm receptores de estrogênio nem de progesterona. O tratamento com terapia hormonal não é útil para esses tipos de câncer. Esses cânceres tendem a crescer mais rápido do que os cânceres receptores hormonais positivos. Os cânceres receptores hormonais negativos são mais comuns em mulheres que ainda não chegaram à menopausa.

O que é o HER2?

HER2/neu ou HER2 é uma proteína da membrana celular, que promove o crescimento das células mamárias. As células neoplásicas, com níveis amplificados ou superexpressos, são denominadas HER2+ (positivo). Esses cânceres tendem a crescer e se disseminar mais rapidamente do que outros tipos de câncer de mama. É importante conhecer o status HER2, uma vez que eles podem se beneficiar do tratamento com medicamentos específicos, como alguns anticorpos monoclonais.

Se os resultados forem 0 ou 1+, o câncer é HER2- (negativo)

Quando o resultado do exame imunoistoquímico é 2+, o status HER2 do tumor não está definido. Isso implica a repetição do teste com FISH, que é a Fluorescente In Situ Hibridization, exame mais preciso.

Se o resultado for 3+, o câncer é HER2+.

O que é Câncer de Mama Triplo Negativo?

O câncer de mama triplo negativo não tem receptor de estrogênio ou progesterona e nem a proteína HER2. Esses cânceres tendem a ser mais comuns em mulheres mais jovens e em mulheres negras ou hispânicas/latinas. Os cânceres de mama triplo negativos crescem e se disseminam mais rápido do que a maioria dos outros tipos de câncer de mama. Testar negativo para receptores de estrogênio (ER-), receptores de progesterona (PR-) e HER2 (HER2-), em um relatório de patologia, significa que o câncer é "triplo-negativo". Esses resultados negativos indicam que o crescimento do câncer não é suportado pelos hormônios estrogênio e progesterona, nem pela presença de HER2. Como as células cancerígenas não têm receptores hormonais, a terapia hormonal não é útil no tratamento desses cânceres, ou a terapias direcionadas aos receptores HER2. No entanto, outros medicamentos podem ser usados para tratar o câncer de mama triplo-negativo.

Como avaliar a proliferação celular?

A proliferação celular é a rapidez com que uma célula neoplásica se divide em duas células. Se as células malignas estão se dividindo mais rapidamente, significa que o câncer é mais agressivo.

A fração da fase S é a porcentagem de células numa amostra que replicam o DNA. Replicação do DNA significa que a célula se prepara para se dividir em duas novas células. A taxa de divisão das células cancerígenas também pode ser estimada pelo exame Ki-67. Se a fração da fase S ou o índice Ki-67 estão elevados, isso significa que as células cancerosas se dividem mais rapidamente, o que indica um câncer mais agressivo.

Em alguns casos, o exame Ki-67 pode ser usado para ajudar a planejar o tratamento ou estimar os resultados do tratamento.

O que é Ki-67?

É um teste que mede a taxa de proliferação das células malignas. Tumores com taxa igual ou menor que 14% possuem crescimento lento e igual, ou acima de 30%, representam alta taxa de crescimento.

A análise imunoistoquímica pode contar com outros exames, como receptor de andrógeno, proteínas de reparo do DNA, oncogenes etc.

Como é classificação molecular do câncer de mama?

Através da análise dos marcadores de receptor de estrogênio, receptor de progesterona, oncoproteína HER2 / c-erbB-2 e antígeno Ki-67 é possível definir um dos quatro perfis moleculares do carcinoma de mama: Luminal A, Luminal B, HER2 ou Basal/ Triplo negativo. Esta definição tem valor preditivo, uma vez que auxilia na escolha do tratamento mais adequado.

Esses subgrupos tumorais apresentam similaridades e diferenças, tanto em expressão de genes, como em ritmo de crescimento, vias de sinalização, composição celular, prognóstico e sensibilidade à terapêutica.

Luminal A

É forma tumoral com origem em células epiteliais diferenciadas dos lúmens ducto-lobulares, tipicamente com presença de RE (receptor de estrogênio) e RP (receptor de progesterona) em grande quantidade de células, e ausência de HER-2. Corresponde a cerca de 30 a 40% dos casos. A avaliação de Ki 67 evidencia baixa taxa de proliferação (<14%). São tumores bastante sensíveis à hormonioterapia.

Luminal B

Também se originam em células epiteliais luminais ricas em RE. Os RP, por seu lado, podem estar presentes tanto em alta como em baixa proporção de células. A proteína do oncogene HER-2 pode ser detectada e o ritmo de proliferação avaliado pelo Ki 67 é mais elevado (>14%). Este tumor também é sensível à hormonioterapia e o Trastuzumab pode ser empregado com sucesso, se for HER-2 positivo. O subtipo luminal B corresponde a cerca de 20 a 30% dos carcinomas de mama.

Superexpressor de HER-2

Em média, são deste subtipo de 15 a 20% dos casos. O oncogene HER-2 está superexpresso por amplificação gênica. Em sua evolução natural classicamente está associado a prognóstico ruim, panorama que foi mudado com a introdução da terapia-alvo anti-HER-2, pelo Trastuzumab ou Pertuzumab combinados com quimioterapia. Na maioria, estes tumores são RE negativos.

Basaloide

Estima-se, também, que de 15 a 20% dos carcinomas de mama sejam basaloides. São lesões pouco diferenciadas ou indiferenciadas (geralmente GIII), com alta taxa de proliferação. Na maior parte (80%), são tumores triplo-negativos por reação imunoistoquímica, com negatividade de RE, RP e HER-2; entretanto, definitivamente, os termos basaloide e triplo-negativo não são sinônimos: o primeiro é definido por expressão gênica em microarray de DNA, e o segundo, por critério imunoistoquímico. O painel de marcadores proposto. para a classificação do tipo basal, seria a ausência de expressão de RE, RP e HER2, expressão de citoqueratinas de alto peso molecular/basais, CK5/6, 14 ou 17, e expressão de EGFR (HER-1).

Classificação molecular do câncer de mama

O que é biópsia líquida?

A denominação “líquida” é proveniente da técnica: a coleta, nesse caso, é de fluídos corporais, entre saliva, urina e líquido cefalorraquidiano (fluído cérebro espinhal), mas principalmente a de sangue. .Procedimento inovador, a biópsia líquida tem esse nome porque executa, em algumas circunstâncias, uma função similar a uma biópsia tradicional: definir características moleculares do câncer e monitorar sua evolução, porém com o benefício de não submeter o paciente a um procedimento invasivo, como nas biópsias tradicionais, que consistem na retirada de parte do tumor, para posterior análise laboratorial.

Porém, na realidade, com a biópsia tradicional, se busca receber um laudo para descobrir a existência de célula cancerosa na região, e com a líquida, descobre-se os tipos de mutações genéticas que estão presentes nas células do câncer.

Quais são seus benefícios?

O exame por meio do sangue é possível, pois os tumores deixam “rastros” na corrente sanguínea, como é o caso das células tumorais circulantes (CTCs), frações de DNA tumoral circulante (ctDNA) e outras estruturas microscópicas que auxiliam os médicos a compreender o subtipo e características do câncer.

Os níveis de ctDNA variam de acordo com diversos fatores, como tipo do câncer, localização do tumor, vascularização e rotatividade celular. De acordo com estudo recente, a maioria dos pacientes em estágio 3 e 4 (também conhecido como metastático) de cânceres de fígado, ovários, cólon, estômago, mama, esôfago, pâncreas, bexiga e cabeça e pescoço e melanoma têm níveis de ctDNA detectáveis.

Além de auxiliar na genotipagem (análise dos genes) de cânceres sólidos de uma forma minimamente invasiva, a biópsia líquida também permite rastrear a progressão ou diminuição do tumor, traçando um perfil molecular do mesmo, e ajuda a descobrir a iminência da resistência, à certo medicamento. Desse modo, o acompanhamento do quadro do paciente, é muito mais eficaz.

A biópsia líquida se faz pertinente na medida em que detecta mecanismos de resistência primária e adquirida à tratamentos. O ctDNA pode ser explorado para monitorar a evolução clonal e identificar mecanismos heterogêneos de resistência, aos medicamentos.

Assim, o procedimento possibilita que os médicos monitorem se o câncer está reagindo como o esperado à uma terapia, por meio das CTCs. Com as frações de DNA tumoral circulante, o profissional consegue compreender quais foram as mutações genéticas que aconteceram. Portanto, a terapia é melhor direcionada, tornando-se mais efetiva.

No futuro, esperamos usar a biópsia líquida para rastrear pacientes e aumentar o diagnóstico precoce.