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Cefaléia e atividade sexual

Maurice Vincent , MD, PhD.    
Professor Adjunto, Chefe do Serviço de Neurologia
Setor de Cefaléias, Serviço de Neurologia, Hospital Universitário Clementino Fraga Filho, Universidade Federal do Rio de Janeiro
Membro da International Headache Society e da Sociedade Brasileira de Cefaléias
Membro do Corpo editorial da Cephalalgia e do Journal of Headache and Pain 
 
Correspondência:
Maurice Vincent, M.D., Ph.D.
Av. das Américas, 1155/504
22631-000 Rio de Janeiro
Phone: (+5521)4399245
Fax: (+5521)4943648
e-mail: vincent@ufrj.br 
 

“Many of life's more pleasant experiences can be spoilt by headache, and sexual activity is no exception” (James Lance).

Existe uma cefaléia primária, benigna, que se caracteriza por surgir durante o sexo, a chamada Cefaléia Associada à Atividade Sexual (CAAS), ou cefaléia copulogênica, ou ainda cefaléia orgásmica. Embora menos comum na mulher, o médico ginecologista deverá reconhecer esta possibilidade diagnóstica e encaminar o paciente ao tratamento dequado. Afinal, poderá a paciente sofrer esta condição, ou relatar ao seu médico a presença de dores em seu marido.

Em primeiro lugar, é preciso notar que estas dores não constituem enxaqueca, embora muitos pacientes com dores copulogênicas possam ter história pessoal ou familial enxaquecosa. A CAAS é específica e deve ser diagnosticada à parte. Não obstante, mesmo a enxaqueca pode ter algumas implicações sexuais. Sicuteri chama atenção para pacientes onde o fenômeno prodrômico da crise de enxaqueca é um desejo sexual exagedado(1). Enxaqueca e sexo, a princício, são considerados incompatíveis. Muitas vezes a primeira é até usada como justificativa para evitar o segundo... Mas Couch e Springfield perguntaram a 82 mulheres enxaquecosas se elas tinham relações sexuais durante as crises de enxaqueca. Não só 57 admitiram o sexo durante a dor, como 27 (47%) disseram que o coito a melhorava(2)! Tal resultado confirmou dados anteriores dos mesmos autores, mostrando que 24% das paceintes tinham melhora com o sexo, e apenas 3 em 29 disseram piorar(3).

Esta revisão, porém, trata de outra condição, a CAAS. O Médico, inicialmente, deve atentar para o grande aspecto emocional que esta queixa pode representar. Há consultas onde o embaraço inerente à doença impede a obtenção adequada da história clínica, seja quando comparecendo ambos os parceiros sexuais, seja quando apenas um deles vai ao consultório. O profissional deve estimular o relato do seu paciente, assegurando-lhe, com discrição, naturalidade, elegância e solidariedade, a simplicidade desta desordem. Aflitos, os pacientes não imaginam haver outros casos semelhantes aos seus, ou pensam ter doença grave. Surpresos, quando percebem que o médico demonstra familiaridade e segurança em relação à sua afecção e lhes descreve o diagnóstico, a apreensão dos pacientes se transfoma em tranquilidade e esperança. Nesta ocasião é vencido o pudor que impede a anamsese. Por vezes será na segunda consulta a melhor época para o fornecimento de detalhes até então omitidos pelo cliente.

A sensação de culpa e responsabilidade permeia a entrevista médica por cefaléia copulogênica. Se precoce na relação do jovem casal, julga-se o cônjuge incapaz de satisfazer sexualmente o enfermo culpando-se como o provável responsável pela cefaléia. Se de aparecimento tardio em casamento antigo, pensará o parceiro que no outro já não desperta o mesmo interesse, pelo contrário, apenas dor. O médico deve explicar claramente que esta é uma condição orgânica, e que ninguém na relação é responsável pelos sintomas. Agindo assim, o suporte emocional necessário na eventualidade estará assegurado. Não se deve cair no lugar comum “isto é stress” ou “tire umas férias”. Aliás, este tipo de diagnóstico é muito mais maléfico, por esconder doenças potencialmente graves, do que útil para os nossos pacientes.

A CAAS tende a ocorrer em idade mais avançada do que a maioria das cefaléias primárias, incluindo a enxaqueca, que usualmente se inicia antes dos 30 anos. O médico sempre deverá cogitar outras possibilidades em pacientes com “enxaqueca” que se inicia após esta idade. A CAAS acomete homens e mulheres, e pode surgir tembém com o onanismo. Existem duas outras cefaléias primárias, as chamadas Cefaléia Benigna da Tosse e a Cefaléia Benigna do Esforço, que freqüentemente acompanham a CAAS no mesmo indivíduo. Há pacientes que as apresentam de forma isolada, e não sabemos ao certo qual é o mecanismo fisiopatológico que as une.

A “International Headache Society” fez publicar em 1988 critérios operacionais para o diagnóstico de todas as cefaléias(4). São estes os critérios diagnósticos atuais para as cefaléias copulogênicas:

4.6 Cefaléia associada à atividade sexual
Termos previamente utilizados: Cefaléia sexual benigna, cefalalgia coital
Descrição: Cefaléia precipitada pela masturbação ou coito, geralmente começando como uma dor bilateral em peso, e durante o aumento da excitação sexual a dor aumenta para de repente se tornar intensa no orgasmo, na ausência de distúrbio intracraniano
Critérios diagnósticos:

A – É precipitada pela excitação sexual
B – É bilateral no início
C – É prevenida ou aliviada por cessar a atividade sexual antes do orgasmo
D – Não está associada a nenhum distúrbio intracraniano tal como aneurisma

4.6.1 Tipo peso
Critérios diagnósticos:
Dor em peso na cabeça e no pescoço que se intensifica à medida que a excitação sexual aumenta.

4.6.2 Tipo explosivo
Critérios diagnósticos:
Dor de início súbito e intenso ("explosão") que ocorre durante o orgasmo

4.6.3 Tipo postural
Critérios diagnósticos:
Cefaléia postural que lembra aquela da baixa pressão liquórica e que se desenvolve após o coito.

Embora Hipócrates tenha identificado e relacionado a cefaléia sexual ao exercício físico(5), segundo Østergaard e Kraft, foi Kriz, em 1970, quem relatou formalmente pela primeira vez a cefaléia copulogênica reunindo 24 casos sem afeções orgânicas(6). Outros relatos se seguiram(6-14), sendo cerca de 110 o número de casos relatados em 1996(12).

A CAAS não é uma condição extremamente rara. Em nossa série, 0,6% (n=8) dos atendimentos foram ocasionados por cefaléias deste tipo. As idades variaram de 21 a 54 anos quando do início da afecção (40,1±10,3; média ± DP). Homens foram mais acometidos na razão de 7:1. Em uma série francesa de 3800 casos de cefaléia, CAAS representaram 0,21%(15). Em 15 anos de atendimento, Pascual et al. reuniram 13 casos, todos do tipo 2. A predominância masculina foi ligeiramente menor à nossa (5,5:1), bem como a idade (41±9, mínima de 24, máxima de 57). Estes autores chamam atenção para o fato da cefaléia orgásmica se iniciar comparativamente mais tarde do que a CBE (p<0,005) e mais cedo do que a CBT (p<0,0005). A idade dos pacientes de Østergaard e Kraft variou entre 19 e 43 anos entre os homens (média 32); e de 21 até 57 anos para as mulheres (média 33), o que sugere não haver diferenças de idade segundo o sexo(6). Para Paulson e Klawans, a idade de 11 casos variou de 20 a 45 anos (média 39,5), com 7 homens e 4 mulheres(9). O paciente mais jovem entre 21 casos de Lance tinha 18 e o mais velho 58 anos, também predominando nos homens(10). Para Silbert et al., entre 45 pacientes com “cefaléia sexual vascular benigna”, a idade média foi de 34,3 anos, com uma relação homem mulher de 5,4:1(16). Em um estudo feito por questionários enviados a indivíduos com dor de cabeça relacionada ao coito na Inglaterra, relativamente mais mulheres responderam à pesquisa (18 mulheres de 18-61 anos média 41,9; contra 14 homens de 29-67 anos, média 45,4 anos)(17). Dentre estes 32 indivíduos, só 2 disseram ter cefaléia exclusivamente relacionada ao sexo. Vinte e sete já haviam consultado médicos exatamente por este motivo, mas 9 receberam algum aconselhamento terapêutico a respeito.

O tipo 2, explosiva no momento do orgasmo, é descrito como o mais comum(6, 14), o que também ocorre em nossa casuística. Na revisão de Johns, 86% tinham esta forma(18).

Embora Lance não considere o exercício como importante nesta condição(10), Silbert relaciona 40% dos casos ao esforço(16). Este mesmo autor descreve um caso onde a cefaléia orgásmica antecedeu a CBE, havendo múltiplas áreas de vasoespasmo à angiografia, o que poderia relacionar as duas condições do ponto de vista fisiopatológico(19).

A fisiopatologia da cefaléia orgásmica permanece desconhecida. É possível haver superposição entre os seus mecanismos e o de outras cefaléias primárias, com ativação de sistemas neuro-vasculares semelhantes. A observação de casos familiares levanta a suspeita de eventual susceptibilidade genética(18). Curiosamente, um dos nossos pacientes, um jovem de 21 anos, referiu que seu pai sofria de cefaléias orgásmicas semelhantes às suas. Especulativamente, imagina-se que a hipertensão arterial e o estado circulatório hiperdinâmico durante o sexo possam ser responsáveis pela cefaléia(10). Para o tipo I, Lance considera crucial a atividade muscular, sobretudo quando ela é muito sobrecarregada com o ato sexual(20). Foram encontradas anormalidades ao doppler transcraniano após esforço em um paceinte de 44 anos e CAAS, `A exemplo dos achados na Cefaléia Benigna do Exercício, os autores especulam sobre a presença de anormalidades na autoregulação circulatória cerebral miogênica(21). Entre 14 pacientes descritos por Paulson e Klawans, em 3 foram atribuídas as cefaléias à hipotensão liquórica (CAAS tipo 3)(9). A cefaléia nestes paceintes surge com a posição supina. Julgam os autores que um vazamento de líquido céfalo-raquidiano ocorreria pelo “estresse fisiológico do coito”.

Prosseguem ainda os autores: “O fato da dor aparecer mais provavelmente nas férias ou em ocasiões onde o intercurso for praticado com grande entusiasmo pode relacioná-la ao estresse”. Neste artigo, os autores chamam também a atenção para a possibilidade de contração em determinados grupamentos musculares que poderiam provocar dor, como ocorre na “proctalgia fugax”(22).

Há relativamente poucos casos descritos de pacientes com a CAAS tipo 3, e a comprovação fisiopatológica da hipotensão liquórica foi realizada em poucos exemplares, o que levanta dúvidas sobre a própria existência desta forma. A atitude terapêutica natural em casos de hipotensão liquórica, a injeção epidural de sangue total(23), não foi utilizada nesta forma de cefaléia até onde pudemos pesquisar.

Estresse emocional e cansaço são também considerados como desencadeantes (desencadenta não é o mesmo que causa!) possíveis para os ataques(16). Lance e Goadsby também relacionaram a ocorrência da CAAS às férias, notando em um de seus jovens paceintes que as dores se concentraram durante um mês com relações até 3 vezes por dia(10).

Quanto ao aspecto clínico da CAAS, o padrão parece semelhante entre as séries relatadas. As características clínicas em 8 casos de nossa casuística estão resumidas na tabela em anexo. O mais encontrado é de uma cefaléia difusa, intensa, que coincide de forma explosiva com o clímax durante o ato sexual. Uma pequena dor ou desconforto pode preceder o orgasmo e crescer muito lentamente antecedendo o momento de máxima intensidade. Alguns pacientes apresentarão um único episódio que nunca mais se repetirá, outros terão dores por períodos variados de tempo. O curso varia de acordo com o subtipo de cefaléia copulogênica. No primeiro tipo, a dor assume um caráter compressivo e se assemelha à dor que surge na cefaléia do tipo tensão, e vai aumentando progressivamente com o aumento da excitação sexual. No tipo 2, a dor é explosiva e catastrófica, acometendo o indivíduo no momento do orgasmo. No tipo 3 a cefaléia tem relação com a postura, a exemplo a hipotensão liquórica.

Trinta e dois pacientes (24 masculinos e 8 femininos) foram descritos na Dinamarca, examinados entre 1978 a 1991(6). O tipo 2 também foi o mais freqüente (73%) seguido pelos tipos 2 (19%) e 1(6,5%). Entre os 19 indivídos com o tipo 2, mais de 75% tiveram dor bilateral de início occipital, e no restante a localização foi bifrontal. Não houve padrão característicos entre os indivíduos com cefaléia do tipo 3. Nos nossos pacientes, a dor holocraniana foi a mais freqüente, mas a nuca poderia ser acometida no início ou postriormente.

A freqüência dos episódios está diretamente relacionada à atividade sexual, seja coito ou masturbação(24, 25). O onanismo gerou CAAS com certeza em 2 de nossos pacientes. Em 21 casos de Lance, 3 a relacionavam também a esta prática(10). Não é obrigatório que todo orgasmo desencadeie um ataque, tampouco depende seu aparecimento da técnica sexual escolhida. Examinamos casos nos quais as crises ocorriam raramente e de forma imprevisível, bem como indivíduos que apresentavam dor em todas as relações sexuais. Em um caso, em particular, as dores eram raras porém prolongadas, permanecendo cefaléia leve por vários dias. Durate esta fase, uma espécie de período refratário para cefaléia relacionada à atividade sexual, um novo orgasmo desencadearia invariavelmente intensa crise.

A duração da cefaléia é variada, podendo persistir por minutos até vários dias. Após o clímax, uma dor menos intensa, como uma sensação de peso, pode, raramente, perdurar até mesmo por meses. Na maioria dos indivíduos a dor terá desaparecido em 24 horas. Em seu estudo realizado por questionário, Selwyn(17) dividiu seus casos em dois grupos. No primeiro (10 indivíduos, 5 com história de enxaqueca), a dor surgia antes ou durante o orgasmo, durando 30 segundos a 30 minutos (média 16,6 minutos). No segundo (19 indivíduos, 15 com história de enxaqueca), a cefaléia surge entre 15 minutos e 42 horas após o coito (média 11,1 horas) e dura 2 a 48 horas (média 18,1).

O caráter é relatado como letajante em 11 de 14 casos, com duração de 10 minutos a 12 horas(9). Nos nossos pacientes prevaleceu o caráter pulsátil, mas a dor compressiva é possível.

Há casos descritos onde a dor pode lembrar uma crise de Cefaléia em Salvas(26). Em 3 pacientes relatados por Martinez et al. havia sintomas vértebro-basilares, como vertigem, náuseas, desorientação, desequilíbrio, dormência na face e no membro superior, hemianopsia homônima e hemi-hipoestesia(27). Uma dos casos apresentou confusão e amnésia por 3 dias e sinal de Babinski por 20 dias; em um homem de 40 anos a hipoestesia à direita durou 24 horas. No terceiro paceinte a hemianopsia persistiu por 2 semanas.
Além da cefaléia, o ato sexual pode determinar outros problemas agudos, particularmente ao sistema nervoso, incluindo infarto do miocárdio e acidentes vasculares encefálicos(28), convulsões, amnésia global transitória, rompimento de vasos, hérnia de disco, síncope, morte súbita(29), tetania e vertigem. O principal diagnóstico diferencial da CAAS dever ser feito com a hemorragia subaracnóidea por rotura de aneurisma desencadeada pelo orgasmo(30). De fato, a subtaneidade que a cefaléia orgásmica pode apresentar se superpõe semiologicamente à instalação da cefaléia hemorrágica. Três vírgula oito a 12% dos pacientes com aneurisma sacular(31) e 4,1% dos pacientes com mal-formações vasculares podem ter hemorragias desencadeadas pelo ato sexual(7, 31). Em 6 casos entre 50 com hemorragia subaracnóiode reunidos por Lundberg e Osterman o desencadeamento foi a cópula(7). Dentre estes, dois haviam apresentado cefaléia aguda e intensa algum tempo antes do ictus, de aparecimento em circunstâncias não sexuais. Segundo Fisher, em 66 hemorragias subaracnóideas o desencadeamento pelo ato sexual ocorreu em 3 casos (4,5%)(32). Em um destes casos houve 6 episódios de cefaléia relacionadas ao ato sexual antes do sangramento, que aliás não ocorreu durante o ato sexual.

Dependerá principamente da história o diagnóstico apropriado, cabendo ao exame físico um papel relativamente menor na identificação da CAAS. Os exames complementares não mostrarão anormalidades nos casos primários. A repetição dos sintomas durante muitos episódios irá tornando a possibilidade de causa orgânica subjacente menos provável. O paciente que conta na entrevista sofrer muitas crises de qualquer cefaléia por vários anos não deve ser vítima de aneurisma intracraniano, pelo menos indicado por este tipo de sintoma. A ausência de rigidez de nuca e sinais neurológicos deficitários focais, especialmente envolvendo nervos cranianos, também favorece o diagnóstico de benignidade. Vômitos e perturbações da consciência em cefaléia muito aguda e súbita não devem fazer suspeitar de cefaléia orgásmica primária. Náuseas, como observado em alguns de nossos casos (tabela), podem estar presentes.

Diante de um caso recém-diagnosticado deve-se proceder ressonância magnética com ângio-ressonância para a detecção de eventual afecção cerebrovascular. Se aguda e atendida em pronto-socorro, a Tomografia Computadorizada poderá mostrar a presença de hemorragia. A realização de punção lombar não dever ser proposta universalmente, dependendo a decisão de realizá-la na análise de cada caso.

Há relato de paciente de 24 anos com acidente vascular encefálico isquêmico (hemiparesia e hemiparestesias à direita com linguagem normal) concomitante à cefaléia orgásmica sem hemorragia, o que dever ser também pesquisado pelo médico(28).

A concomitância com outras cefaléias primárias é possível na CAAS. Em 30 paceintes seguidos em média por 34 meses, uma história pessoal e familial de enxaqueca foi observada em respectivamente 47 e 30% dos casos(16). A hipertensão arterial, presente em 2 de nossos casos, foi observada em 7 entre 21 casos de outra série(10). Entre os pacientes de nossa casuística, um realizou revascularização miocárdica por doença coronariana.

Quanto à terapêutica, a interrupção do ato sexual logo no início da dor, antes da sua instalação, tende a abortá-la em até 5 minutos. Entretanto, a nova cefaléia após breve interrupção do ato sexual que depois é continuado pode ser particularmente intensa(20).

O tratamento das cefaléias orgásmicas deve ser proposto, inicialmente, com ß-bloqueadores(11). Propranolol, Atenolol e Metoprolol são as substâncias preferidas, em doses de 40-120; 25-150; e 50-150 respectivamente. A resposta é usualmente excepcional, mas, no sexo masculino, deve-se atentar para a possibilidade de impotência como efeito colateral. Afinal, aqui, os fins não justificam os meios. O tratamento com Diltiazem já foi descrito como eficaz(12), mas nunca foi utilizado pelo autor. Outra possibilidade é a Metisergida(11), um medicamento que, se utilizado longamente, deverá ser interrompido por 3 semanas a cada 6 mêses devido à possibilidade de fibrose de serosas. Não há relatos com o uso de Valproato de Sódio ou Flunarizina. Não encontramos referências ao uso de Triptans. Ergotamina e/ou indometacina tomados horas antes do momento propício ao surgimento da CAAS podem ser propostos, mas a eventual imprevisibilidade do sexo diminuem sua eficácia. O Neurologista deverá ser consultado diante de pacientes com CAAS para o diagnóstico diferencial e conduta terapêutica apropriada.

*As dores que surgiam com o orgasmo, diminuindo progressivamente e, após 2-3 horas, permanecendo como uma sensação de peso e desconforto por uma semana. Durante esta semana, uma nova relação sexual provocaria intensa dor. Entretando, o sexo praticado após estes 7 dias não era doloroso, até que uma nova crise semelhante aparecia de modo inesperado meses depois. Em um ano teve 3 episódios.

** Não retornaram para controle com resultado dos exames de neuroimagem.

***Sofreu isquemia cerebral com hemiplegia esquerda tempos após o início dos sintomas, com recuperação completa dos sintomas neurológicos. 

 
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