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RESPOSTAS A

CEM PERGUNTAS

SOBRE OS SEIOS

Agradecemos aos médicos especialistas em diversas áreas, abaixo mencionados, a inestimável colaboração ao nosso trabalho:

-  Dr. Celso Tavares Sodré – Dermatologia  
-  Dr. Nilson Roberto de Mello – Terapia de Reposição Hormonal
-  Dra. Célia Viegas – Radioterapia
-  Dra. Márcia Stephan – Psiconcologia
-  Dr. César Silveira Cláudio-da-Silva Cirurgia Plástica
-  Dr. Francisco Silveira – Clínico e Nutrologia Médica
-  Dr. Carlos Faria - Homeopatia
-  Dr. José Bines – Oncologia Clínica (INCA)
-  Dr. João Aprígio – Amamentação (Banco de Leite do       
    Instituto Fernandes Figueira)?
-  Dr. Marcus Vinícius Ferreira– Acupuntura

Nossos agradecimentos também aos seguintes profissionais:

-  Anke Bergman – Fisioterapia
-  Dinah Schumer – ABRAPAC (Associação Brasileira de    
   Apoio ao Paciente com Câncer)
-  Barbara Williams – Próteses
 

APRESENTAÇÕES:

SOCIEDADE BRASILEIRA DE MASTOLOGIA

Está sendo preparada pelo Dr. Ezio Novais Dias

Apresentação

Os seios ou as mamas representam o símbolo maior da sexualidade e feminilidade. Qualquer ameaça a sua integridade exerce sobre as mulheres grande impacto emocional e psíquico, assim como situações de tensão e depressão também podem originar ou se manifestar através de sintomas mamários.
Os esclarecimentos sobre o desenvolvimento e funcionamento mamário são extremamente importantes para as  mulheres e permitem que elas adotem hábitos mais saudáveis que beneficiarão todo organismo. Certamente, uma população instruída saberá usar de forma adequada o que a medicina moderna desenvolveu para promover uma vida com mais qualidade.
Trabalhando há 21 anos com prevenção, diagnóstico e tratamento das doenças das mamas tenho observado a íntima relação entre a saúde das mulheres e a saúde de seus seios. Pude constatar também o grande progresso tecnológico que vem se apresentando nos últimos anos, que traz esperança de cura e melhores resultados nos tratamentos.
Em 1999, juntamente com a jornalista e escritora Léa Maria Aarão Reis, motivada pelo assunto, escrevemos o livro A SAÚDE DOS SEIOS com o objetivo de transmitir os conhecimentos através de uma linguagem agradável e acessível à população feminina. A aceitação foi muito boa e os objetivos plenamente alcançados.
Agora, em 2003, resolvemos atualizar o tema da saúde dos seios com novas informações e no formato de perguntas e respostas. Acreditamos que desta maneira estaremos transmitindo de uma forma didática os ensinamentos que afastarão os fantasmas do medo e preconceito.
Convidamos competentes especialistas para colaborar conosco oferecendo preciosas informações no campo de suas áreas de atuação.
A Editora Record,  com a sua comprovada qualidade editorial, permitiu um excelente resultado de impressão neste trabalho.
Esperamos que o livro RESPOSTAS A CEM PERGUNTAS  SOBRE OS SEIOS contribua para as mulheres conhecerem melhor  seu corpo, seu funcionamento e incorporem novos conceitos que determinem uma vida mais saudável
Maurício Magalhães Costa

APRESENTAÇÃO

Pela segunda vez trabalho com o Dr.  Mauricio Magalhães Costa, colaborando para divulgar informações médicas relativas aos seios, fundamentais para todas as mulheres. Ele, como médico, e eu, como jornalista, continuamos com o mesmo objetivo, ao longo dos últimos quatro anos, o espaço de tempo que separa a nossa primeira parceria da produção deste volume. Divulgar permanentemente as muitas questões relativas á saúde e portanto à beleza dos seios é uma forma de prevenir moléstias, às vezes graves, e também de apresentar um mundo, muitas vezes desconhecido, de detalhes relativos à manutenção da saúde e da beleza das mamas. Quantos esclarecimentos, nessa área, mesmo em situações decisivas ou inesperadas, podem trazer tranqüilidade, conforto, segurança e prazer à mulher? O que vale é a informação correta, real e atualizada, mesmo que ela não seja agradável, ao invés das incertezas da fantasia, das probabilidades, dos mitos e das lendas, dos fantasmas, e das inconseqüentes conversas entre comadres.

O formato deste livro, apresentando uma centena de perguntas com suas respectivas respostas sobre os seios, dentre aquelas mais freqüentes que as pacientes fazem aos seus médicos, nos consultórios, é perfeito. Como é um volume de referência, isto é, daqueles que se tem sempre à mão, para consultas, ele é obrigatório na estante de todas as mulheres, quaisquer que sejam a sua origem, a história familiar e de vida, a situação sócio-econômica, legal, idade ou profissão. É um livro objetivo, de fácil manuseio, no qual a leitora, rapidamente, pode encontrar a informação que, naquele momento, precisa. Nele, se encontra também uma leitura fácil, um texto com linguagem acessível e prazerosa e _ o mais importante _ uma orientação que pode prepará-la para as visitas regulares ao médico.

Esta edição atende às dúvidas das adolescentes (e das jovens), situadas naquele momento tão delicado da puberdade, quando usam o seu primeiro sutiã. Esclarece as eventuais apreensões das grávidas, antes de começarem a amamentar os seus bebês. Tranqüiliza as mulheres maduras, preocupadas quando chega a hora da menopausa e dos tratamentos de reposição hormonal.

O livro mostra a importância fundamental dos exames preventivos, periódicos e obrigatórios, e informa sobre as patologias benignas dos seios. Descreve os tratamentos e os recursos de última geração utilizados na luta contra o câncer de mama _ uma das principais causas de preocupação da saúde pública dos governos do mundo ocidental, neste início de século XXI, visto a incidência crescente de casos entre mulheres de todas as idades.

Dentre as cem respostas contidas aqui, há também as que celebram a beleza dos seios. São informações preciosas, destinadas às mulheres que já se submeteram a cirurgias plásticas (ou pretendem fazê-las) e dicas de procedimentos que promovem uma bela imagem.

Este trabalho, em resumo, se junta ao movimento de empresas, de organizações não governamentais, de grupos de várias origens, da sociedade civil, num esforço conjunto para, preservando a saúde, manter ou, se for o caso,  resgatar a paz das mulheres e a autêntica beleza dos seus seios.

Léa Maria Aarão Reis

 

I - DESENVOLVIMENTO E HÁBITOS SAUDÁVEIS

Os seios ou mamas  _ glândulas especializadas que têm como função principal a produção e a secreção do leite _ são essenciais para a preservação da espécie humana. Mas eles também exercem um papel importante na sexualidade feminina e na vida erótica da mulher.
Os seios ou mamas são, portanto, o símbolo maior da feminilidade, seja na nossa cultura ocidental ou também na cultura do Oriente.
Em algumas culturas, como na americana, os seios ou mamas são supervalorizados. Lá, quanto maior o seu volume, mais atraente é considerada a mulher, embora os padrões internacionais tenham se modificado nas últimas décadas, mostrando, no entanto, um retorno às antigas e generosas formas. Hoje, também no Brasil, os seios volumosos estão novamente em destaque. Mas a grande maioria das jovens ainda mostra seios de volume compatível com a sua altura e o seu peso, tendendo para um volume menor do que maior.
O padrão vigente de um belo seio _ ou mama _  é o de que ele deve ser firme, levantado, e com a  pele  muito bem tratada.
Seu tamanho, no entanto,  varia e tende a se modificar segundo o desenvolvimento dos ciclos da vida _ nas fases do crescimento, da menstruação, da gravidez e durante o processo de envelhecimento.
O processo de formação, tanto nas mulheres como nos homens _ que também possuem mamas _ é iniciado ainda dentro do útero materno, na sexta semana da fase embrionária. e após doze semanas o embrião se transforma em feto. Então, ocorre a formação de uma linha (chamada também de crista) que se origina nas axilas, vai até a raiz das coxas, na região inguinal, chamada de linha láctea. Os mamilos situados originalmente ao longo dela desaparecem e são reabsorvidos pelo organismo, permanecendo apenas os dois peitorais. Um fenômeno que só se apresenta nos seres humanos _ nos demais mamíferos a linha láctea se mantém em toda sua extensão. As cadelas, por exemplo, possuem várias mamas enfileiradas.
Em certos casos, algumas mulheres e alguns homens também podem apresentar resíduos dessa linha, ou seja, conservam mais de dois mamilos (politelia) ou diversas glândulas mamárias (polimastia). Ou então, o mais freqüente, ocorre o prolongamento axilar : glândulas mamárias acessórias e situadas sob os braços.

Neste capítulo vamos responder às perguntas mais freqüentes feitas pelas mulheres, nos consultórios médicos, sobre a influência dos hormônios nas mamas e como eles podem ser responsáveis pela sua saúde ou, ao contrário, pelas alterações nelas verificadas.
Lembramos também que, numa proposta idealizada, a beleza e a qualidade da pele do colo feminino, e por conseqüência a pele do seio, dependerá do quanto ela se mantém exposta, respirando, confortável, mas protegida do sol. O uso dos sutiãs é importante, no entanto, e devem ser usados desde a puberdade. Eles sustentam a massa mamária e os mamilos, e preservam a estrutura das mamas _ ou seios. Ensinar a escolher o modelo apropriado de sutiã é um dos nossos assuntos neste capítulo.
Quanto aos cuidados que devemos manter em relação á exposição ao sol da pele do colo, assunto ao qual dedicaremos especial atenção, já que vivemos num país tropical, lembramos que é básico o uso de um creme protetor com o mesmo fator que o usado no rosto _ ou seja, entre 15 e 45.
Há outros hábitos saudáveis que concorrem para manter a beleza das mamas ou dos seios, como por exemplo, os bons costumes alimentares que devem ser cultivados desde a adolescência. Deste modo a garota não engordará demais, durante a puberdade, e não correrá o risco da pele das mamas se distender demasiadamente, ocasionando, no futuro, estrias indesejáveis.
Para que os músculos do peitoral se conservem firmes e os seios com uma aparência jovem e saudável, é fundamental exercitá-los. Ginástica localizada, exercícios  de aeróbica, yoga, alongamento, técnicas de relaxamento, e até, nesses nossos tempos de hoje, de inevitável estresse, técnicas de meditação diária, ou pelo menos regular, são outros hábitos saudáveis desejáveis.                                        

P. 1 Como se forma a glândula mamária, ainda na fase fetal?
R. Ela se forma entre o terceiro e o novo mês de gestação assim como o complexo areolopapilar, popularmente chamado de mamilo. A mama é o resultado de duas estruturas distintas: o mamilo e a glândula. O primeiro é uma protuberância na pele e a segunda é a glândula propriamente dita. No microscópio vê-se que ela é formada pelos ácinos e pelos ductos que se juntam entre si até formar o que chamamos de lóbulo mamário. Milhares de lóbulos reunidos formam um lobo mamário. Na mama madura existem entre 18 a 20 lobos. E a cada lobo corresponde um ducto principal que vai dar no mamilo. Portanto, o leite da mulher que amamenta o bebê escorre por diversos ductos e não através de um simples orifício apenas.(FIGURA)

P. 2 E na infância e na pré-adolescência?
R. Os bebês, durante os primeiros dias de vida, têm as mamas intumescidas, doloridas e, em certos casos, os pequenos bicos dos seios gotejam leite. Isto ocorre porque durante nove meses eles estiveram, assim como suas mães, embebidos numa grande quantidade de hormônios femininos, que determinam o desenvolvimento da sua glândula mamária. Por isto essa produção de leite. Mas são alterações reversíveis. Com o término da gravidez, é suspensa a influência dos hormônios maternos e a glândula mamária entra em repouso, durante a infância.

P. 3 O que é a menarca? E o que sucede nesta fase?
R. É quando há a primeira menstruação e a mama fica mais exposta aos estímulos hormonais. Sucedem-se, então, cinco etapas do desenvolvimento mamário ou telarca: a elevação da papila; a mama e a papila se projetando em conjunto e o tecido glandular se tornando palpável; aumento da dimensão superior da mama (é o começo da formação do colo); acentuam-se a pigmentação e o desenvolvimento areolar _ o bico escurece e continua pontudo; e no estágio final desse processo o bico do seio regride e só a papila se mantém projetada.
A estrutura das mamas, portanto, é esta: papila,  aréola, ductos, lobos e lóbulos e fascia, um revestimento fibroso que fixa as mamas ao colo e as sustenta à pele, na parte anterior, e na parte posterior, ao músculo do grande peitoral. (FIGURA)

P. 4 Qual é a influência  dos hormônios sobre as mamas? E quais são eles?
R. São diversos. Entre eles, o tiroidiano, a insulina, o hormônio do crescimento, mas especialmente o estrogênio e a progesterona (hormônios sexuais), com uma influência marcante. A prolactina atua principalmente na fase da lactação.
Os hormônios produzidos pelas glândulas caem na corrente sangüínea e entram nas células mamárias, atraídos pelos receptores hormonais, onde promovem o seu efeito biológico. Mas o ciclo menstrual padrão varia entre  22 e 35 dias e é dividido em três etapas _ menstruação (3/5 dias), fase proliferativa ( 8/12 dias) e fase secretora (14/16 dias). Durante a fase proliferativa, então, é o estrogênio que predomina. Na fase secretora há a formação do corpo lúteo ou amarelo, produtor de progesterona. Nesta última fase é concluída a preparação uterina e mamária para acontecer uma gravidez. Caso ela não ocorra, os níveis hormonais caem, ocorre a descamação do endométrio e então tem início um novo ciclo.(FIGURA)

P. 5 O que determina se a menina terá mamas pequenas ou grandes, no futuro?
R. Predisposição genética, uma tendência familiar. O seu volume, geralmente, costuma ser proporcional ao tamanho da mulher. Mas elas mudam constantemente no decorrer da vida. Uma das melhores definições para descrever a sua estrutura é a idéia do ever changing, ou do “estar sempre mudando” durante as fases da vida e durante também os ciclos menstruais _ dois fenômenos  interligados. Quando ocorre a tensão pré-menstrual, a glândula mamária e o tecido adiposo, a camada de gordura que a envolve e lhe dá forma, se alteram. No espaço onde está  esse tecido gorduroso a glândula evolui (aumenta ) e involui (se retrai). Isso ocorre por causa do estímulo hormonal atuante sobre a glândula. Ele ocasiona um edema, uma alteração no chamado estroma, localizado entre os ductos. O invólucro de gordura faz parte do estroma. Quando a mulher vai envelhecendo, a glândula vai regredindo e sendo substituída por essa gordura. Na velhice, freqüentemente a mama se torna flácida.

P. 6 Qual é o processo do balanço hormonal?
R. A natureza planejou de modo que o organismo feminino, em teoria, engravidasse todas as vezes que ciclasse. Nossa cultura, no entanto, controlou esse processo natural. Hoje, o corpo da mulher moderna  se prepara para uma gravidez, todos os meses, a qual, na maioria das vezes não se realiza. O organismo feminino se prepara para esse evento e se frustra. É como se, mensalmente, ele se preparasse para uma festa que não se realiza. O processo que determina eventuais conseqüências nefastas sobre as mamas é este: quando o nível de estrogênio começa a subir, no organismo, a mama prolifera. Na época do progesterona, ela prolifera ainda mais _ é exatamente o contrário do que acontece no útero. Mas, logo em seguida, quando a gravidez não ocorre, a mama se retrai e se preserva, funcionando como se fosse um elástico. Pouco a pouco, com o decorrer do tempo, isto vai provocando um desarranjo estrutural e dá origem a eventuais alterações mamárias, ou alterações funcionais benignas das mamas (AFBM, segundo denominação conferida a esse evento pela Sociedade Brasileira de Mastologia, em 1994), um conjunto de alterações no tecido, que podem se desenvolver ou regredir, fruto das oscilações hormonais dessa verdadeira dança de hormônios, que se verifica todos os meses. É como se a mama sofresse uma forma de estresse. Ela expressa, deste modo, que não agüenta mais as oscilações. No passado, estas alterações eram denominadas displasias mamárias, mas este termo entrou em desuso pois sugeria uma patologia mamária. E, na verdade, se trata de um fenômeno natural.

P. 7 Quais são as alterações que as mamas podem sofrer com a tensão pré-menstrual, com a TPM?
R. No período pré-menstrual costumam ocorrer inúmeras alterações no corpo feminino. Elas variam desde pequenos desconfortos, como maior sensibilidade mamária, até quadro de dor intensa nas mamas, inchação e forte distúrbio psicológico, com irritabilidade e depressão. Esta tensão é mediada pelas oscilações hormonais, mas se acentua com a instabilidade emocional e o estresse. O tratamento da TPM pode ser realizado com anticoncepcionais hormonais (algumas mulheres melhoram com eles), vitaminas e, principalmente, com atividades físicas regulares e uma dieta com menos café, chá e chocolate. Casos mais severos podem precisar da administração de anti- depressivos.

P. 8 Como se pode evitar as estrias?
R. Esta é uma das grandes preocupações femininas. As estrias se originam com a rápida e grande distensão da pele dos seios, na puberdade ou durante a gestação. A tendência genética é outro fator. Nas mulheres com os seios menores as chances de aparecer estrias são menores. O processo, que é irreversível, faz com que o  colágeno e as fibras elásticas se rompam. Uma alimentação saudável, na adolescência, ajuda a prevenção. Existem cremes para grávidas que, se não fazem desaparecer, pelo menos atenuam as estrias, especialmente as mais recentes, avermelhadas. As esbranquiçadas, mais antigas, só desaparecem com procedimento cirúrgico. Óleos de sementes de uva ou de amêndoas doces são indicados, porque são hidratantes leves e não são prejudiciais ao bebê.  Mas as estrias não desaparecerão com o uso de cremes.

P. 9 Qual o tipo de alimentação que concorre para a beleza e a saúde dos seios?
R. Não tem segredos. É a boa nutrição tradicional, com o balanço razoável dos cinco grandes grupos de alimentos: carnes e ovos; leite e derivados; cereais, pães, massas e leguminosas _ feijões, lentilhas e grãos; frutas e verduras; e o grupo das gorduras, mas sem excessos _ manteigas e óleos. Os alimentos construtores  _ leite e derivados _ são especialmente importantes durante a gestação e o período da lactação .Os reguladores  _ verduras, legumes e frutas_ ajudam a manter os órgãos, de modo geral, saudáveis. Os energéticos, do grupo dos cereais, são necessários ao organismo todo.
 Tanto a desnutrição quanto a   obesidade  são desfavoráveis à saúde das mamas. Atualmente acredita-se que a alimentação saudável durante a adolescência é um dos principais fatores para a prevenção de doenças no futuro.

P. 10 Como deve ser o sutiã ideal?
R. Ele deve prevenir e evitar irritações cutâneas. Deve ser fabricado em tecido de algodão puro  ou com fibras sintéticas de última geração, de origem natural, feitas com celulose pura, as chamadas fibras “inteligentes”, capazes de manter a pele respirando. Os sofisticados sutiãs de seda ou de rendas, hoje em moda, também não garantem a absorção do suor. O modelo ideal deve, de preferência, ser de cor clara, porque assim a transpiração é convenientemente absorvida e o suor não fica em atrito com a pele, o que pode provocar, além de irritações, inflamações mais sérias. Os sutiãs de tecidos sintéticos em geral e de cores fortes (preto, vermelho, roxo, azulão) não são recomendados para o uso diário. Além de não  absorver corretamente a transpiração, por causa dos corantes aplicados nos tecidos,  eles podem provocar o aparecimento de alergias e dos chamados eczemas de contato, quando a pele descama, coça e se torna avermelhada. Geralmente, estes eczemas aparecem nos dois seios. Quando surgem em um deles, deve-se consultar um médico mastologista porque pode ser um sinal de malignidade. Mas a micose mais comum na região, em especial em mulheres obesas, é a candidíase infra- mamária, caracterizada por uma vermelhidão acompanhada de coceira na região do sulco infra – mamário.
Não há qualquer evidência que o uso de sutiã cause câncer.

P. 11 E qual é a melhor forma para o sutiã ideal?
R. Para as mulheres com seios pequenos, os demi tasse ou meia taça, ou sutiãs gorge, com arco. Evitam que as mamas se espalhem para os lados. Mas, cuidado: o uso contínuo e prolongado deste modelo pode gerar pequenos traumatismos no tecido mamário.
Para seios mais volumosos, os básicos, com aro e com uma maior capacidade de sustentação. E os sutiãs chamados de redutores , com o arco e o bojo confeccionados com duas camadas de fibras sintéticas de última geração. Atualmente, estão sendo fabricados no Brasil os sutiãs com modelo do célebre tipo wonderbra. São extremamente confortáveis porque protegem os seios, sustentam, permitem uma boa respiração da pele e, do ponto de vista estético, são atraentes.  Os tops, usados nas academias, nas aulas de exercícios físicos, para andar de bicicleta e nas caminhadas e corridas, não devem ter costuras laterais para não marcar a pele dos seios ou da região axilar. Devem ser confeccionados, também, com tecidos de fibras naturais.

P. 12. Quais são os exercícios físicos que ajudam a manter a beleza e saúde dos seios e  os cuidados durante as sessões de exercícios?
R. Exercícios da ginástica localizada ou aeróbica. Pilates, alongamento, ioga, até técnicas de meditação e relaxamento, cada vez mais usadas nos dias  estressantes em que vivemos no mundo de hoje. Depende da idade, do estilo de vida e dos objetivos que se deseja alcançar. Basicamente são exercícios que proporcionam a abertura dos membros superiores (levantamento dos braços), exercícios chamados do pêndulo, de rotação dos braços, elevação dos membros superiores e ombros e flexões dos braços. (FIGURA)

P. 13 Quais os cremes com filtros de protetores solares indicados para se passar na pele das mamas? Há outros cuidados para se tomar, na praia e na piscina?
R. Cremes com fator de proteção entre 15 e 45, isto é, o mesmo filtro usado nos cremes para o rosto. Mas os cremes com filtros de maior fator de proteção solar (FPS) podem não ser estéticos, não aderem bem à pele e têm de ser repostos com freqüência, tornando-se às vezes menos eficientes que os de FPS mais baixo mas com uma cosmética,  uma aderência e uma resistência ao suor e à água aumentadas. Depende do agrado da pessoa.
A pele do colo também não deve, principalmente durante o verão, ficar exposta diretamente ao sol porque ela é fina e sensível, já que está sempre coberta pelo vestuário. Mesmo usando cremes com filtro 60, isto é, com alto fator de proteção solar, a pele, de modo geral, sofre a ação do tempo e o envelhecimento intrínseco (ou cronológico). Por isto, é conveniente usar maiôs ou biquínis. Mas tendo em vista que vivemos num clima tropical, os cuidados são iguais, no verão ou no inverno. Deve-se, portanto, evitar a exposição da pele ao sol nos horários de maior incidência de raios UV  _entre 10 e 16 horas.
Um outro cuidado importante: quando deitar de bruços, na beira da piscina ou na areia da praia, deve-se estender uma toalha, especialmente quando as alças são desamarradas, para que as costas não fiquem marcadas pelo sol. Fungos e bactérias podem estar na areia ou no chão, na borda da piscina., por onde passam centenas de pés descalços.

P. 14 Então, a prática do topless pode ser nociva?
R. O topless facilita o envelhecimento da pele do seio. Exposta diretamente ao sol ela pode se tornar seca, com manchas e asperezas e precisará de tratamentos com risco de cicatrizes. Para uma pele do seio bonita e saudável, considerando a sua delicadeza, o topless não é recomendado. O ideal é mantê-la sempre coberta.

P. 15 Quais são outras causas para eventuais irritações na pele dos seios e dos mamilos? E como fazer a hidratação dessa região?
R. Uma causa da foliculite nos mamilos pode advir dos pêlos que existem neles. Cortá-los com tesoura, duas a três vezes por semana, é o ideal _ e não raspá-los. Se os pêlos se tornam mais numerosos, pode ser o sinal de alguma disfunção hormonal. Mas a  excessiva preocupação com a limpeza da pele das mamas pode também provocar irritações. O ideal é usar, no colo e nas mamas, o mesmo sabonete destinado ao rosto. O que realmente hidrata é a camada de gordura contida nos cremes hidratantes. Eles permanecem na pele e não permitem a evaporação do suor. Quando a pele está “desengordurada” a transpiração evapora e resta sobre ela apenas o sal do suor, o que a torna ressecada. Mulheres com tendência a pele seca devem hidratar a região do colo e das mamas desde cedo. Quem tem pele oleosa deve usar os cremes com mais parcimônia. O excesso também pode ocasionar distúrbios cutâneos.

P.16  Quais são os efeitos do cigarro sobre os seios?
R. O cigarro produz inúmeras substâncias tóxicas ao organismo. Elas têm um efeito opositor aos hormônios femininos determinando a menopausa precoce e alterações nas fibras colágenas  favorecendo o envelhecimento prematuro da pele. Os ductos terminais das mamas são especialmente sensíveis a estas substâncias e podem determinar processos inflamatórios crônicos e fístulas mamárias.

 

II – GRAVIDEZ E AMAMENTAÇÃO

Durante a gravidez ocorrem diversas modificações no meio hormonal da mulher _ e, portanto, na sua mama. Os hormônios do feto se somam aos hormônios maternos e a sua produção aumenta significativamente, em relação aos níveis básicos.
Nesta fase, novos hormônios também são produzidos pelo organismo, como o lactogênico/placentário e a ocitocina.
Outro fenômeno que surge durante a gestação, é o alto nível de estrogênio e de progesterona bloqueando a produção e a saída do leite. Como todos estes hormônios desenvolvem intensamente a mama, nesta época, um dos primeiros sinais de gravidez é a dor mamária.
O volume dos seios cresce, a pele estica,  as veias da região aumentam e os seios se tornam túrgidos. Assim eles permanecerão durante todo o período da gestação. O conjunto areolopapilar, composto de mamilo e aréola, se torna mais pigmentado, mais escuro, e bolinhas bem pequenas se formam em torno do bico dos seios. São glândulas mínimas com a função de lubrificar a aréola, protegendo-a e preparando-a para o aumento da amamentação.
Como a gravidez tem mecanismos de adaptação, específicos e muito próprios, nesta fase os mamilos de certas mulheres, naturalmente mais introvertidos, se exteriorizam para facilitar, quando o bebê nascer e precisar mamar, a sucção do leite.
Neste capítulo, recolhemos algumas perguntas que, com maior freqüência, as mulheres grávidas fazem, nos consultórios, preocupadas em dar de mamar corretamente ao bebê.
Há, no entanto, algumas práticas singelas que não se deve esquecer.
Por exemplo: antes de amamentar, lavar as mãos com água e sabonete. Outra: as costas da mãe devem estar reclinadas, para maior conforto e segurança. Pode ser usado também um travesseiro sobre as pernas, no qual o bebê, por sua vez é apoiado, de modo a ficar na altura do bico do seio. Deve-se também segurar a mama com os dedos indicador e médio para evitar que ela obstrua as narinas da criança e para ajudar a saída do leite.
Outra dica é iniciar a mamada pela mama oferecida ao bebê da vez anterior, e de modo que a maior parte possível da sua aréola esteja colocada dentro da boca dele. Não esqueça de deixar a mama se esvaziar antes de oferecer a outra, e introduza seu dedo mínimo no canto da pequena boca do bebê, devagar e com toda delicadeza, para interromper a sucção. Logo após retire o bico da mama. Assim, evita-se as rachaduras. Não se deve afastar abruptamente a criança do seio, em casos de urgência, porque o bebê tende a fechar a boca, ao sentir a retirada inesperada do seio, o que pode machucar o mamilo.
No fim de cada mamada, coloque o bebê em posição vertical por alguns minutos. Aguarde os arrotos. Não esqueça que o ar que a criança deglute quando está mamando favorece a regurgitação e/ou as cólicas.
Não deixe também de limpar bem a região, o conjunto areolopapilar, apenas com água.
Exercícios procurando evitar rachaduras ou fissuras também são apresentados e outras diversas disposições que facilitam a amamentação _ para a mãe e para o seu bebê.
Não se deve esquecer que, além de ser uma fase de grande significação na vida da mamãe, amamentar é um procedimento extremamente saudável para a criança. E como a mama e os mamilos são submetidos a um grande estresse, durante a gestação e o aleitamento, a mãe deve ser bem orientada no sentido de preparar o seu seio.
Convém lembrar que estudos e pesquisas recentes revelam, também, que a incidência de câncer de mama é menor entre as mulheres que amamentaram seu pequeno bebê. 
A amamentação satisfatória é uma arte que depende dos reflexos instintivos do recém-nascido em combinação com comportamento materno, iniciado por instinto, encorajado por apoios sociais e guiado por conhecimentos e informações corretas.

 
P.1 De que é formado o leite humano?
R. O leite humano é uma secreção da glândula mamária sendo composto por água, proteínas, carboidratos, gordura, eletrólitos e vitaminas. Ë composto inicialmente pelo colostro, pelo Leite Humano de Transição - produto intermediário da secreção lática da nutriz, entre colostro e leite maduro, obtido entre o 7º e 15º dia pós-parto e  o Leite Humano Maduro - produto de secreção lática da nutriz, livre de colostro, obtido a partir do 15º dia pós-parto.

P. 2 Como devo me preparar para o período de amamentação e por que as mamas aumentam tanto, nesta fase?
R. Neste período não é aconselhável aplicar óleos ou cremes umectantes sobre o mamilo porque os tecidos mamários devem se tornar mais resistentes. Depois do banho se pode friccionar ligeiramente a região areolopapilar, com uma toalha macia isto contribui para que esta região resista ainda mais à sucção do bebê que está para chegar. Tomar um pouco de sol diretamente sobre o seio, porém antes das 10 e após as 16 horas (atrase mais uma hora, se estiver em horário de verão) é outra boa preparação para a fase do aleitamento porque o sol catalisa a conversão de vitamina B.
Para evitar rachaduras ou fissuras, nesta fase a mãe deve ser orientada também para que o bebê, no futuro, ao mamar, abocanhe o máximo possível a aréola. O recém nascido não deve usar o bico do seio como uma chupeta.
Os altíssimos níveis de estrogênio e de progesterona verificados durante a gestação bloqueiam a produção e o fluxo do leite e fazem os seios aumentarem. Durante o parto, porém, a placenta se descola, os níveis hormonais descem e então começa o processo de produção do leite.
Quando a mama aumenta bastante poderão surgir as estrias, resultantes de três fatores: predisposição genética, presença de hormônios agindo intensamente sobre a pele e a conseqüente grande distensão.

P. 3 O que é colostro e quais são os cuidados essenciais a serem tomados quando surge o leite e se inicia o aleitamento?
R. É o líquido amarelado que surge durante os três primeiros dias subseqüentes ao parto, rico em anticorpos e  hemoglobulina, dos quais o organismo do bebê tanto precisa , naquele momento. Depois, a criança logo começa a se beneficiar das proteínas existentes no leite materno.
Neste segundo instante, o grande momento da  chegada do leite, as mamas ficam bem cheias e há até mulheres que têm febre ou sofrem com alguma indisposição, tal a turgência mamária.
É quando não se deve  lavar o mamilo com água boricada ou com soro fisiológico. A mama possui um sistema de proteção próprio. Ele não deve ser alterado para não se romper o ritmo da natureza. Não se deve usar sabonetes sobre a aréola, durante o banho, porque a substância sebácea secretada pela glândula cumpre uma função protetora e a alcanilidade do sabonete pode aumentar a suscetibilidade da mama. Também não se deve usar óleos ou cremes sobre os seios porque a lubrificação dos bicos pode dificultar abocanhá-los  e eles se tornam escorregadios.
Não esqueça que o leite humano é uma substância repleta de nutrientes, mas é também porta de entrada para bactérias penetrarem no organismo.
Os chamados exercícios de Hoffman devem ser ensinados pelo médico ou pelo profissional da área da saúde que orienta a mulher durante o pré-natal. O objetivo destes exercícios, para proteger os mamilos, é o de guiar a língua do bebê no processo de sucção. Eles devem ser indicados caso a caso, individualmente, e devem ser feitos com todo cuidado porque facilitam as contrações. São, portanto, contra-indicados nos casos de gravidez com risco de abortamento. (Figura)
Em torno do 15o. dia, quando se inicia o leite maduro, pode ocorrer uma queda da produção de leite, mas isto é temporário e deve-se continuar o estímulo mamário e não suplementar com leite artificial.

P 4  Qual o modelo de sutiã mais adequado para usar enquanto eu estiver amamentando?
R. Aquele que sustenta as mamas (mantendo a posição anatômica dos ductos) e deixa os mamilos à vontade. Algumas gestantes, até cortam a ponta do sutiã, o seu bojo, para sentirem o seio seguro e o mamilo livre. Os sutiãs devem ser de algodão e bem ajustados porque o peso das mamas, nesta época, força os ligamentos. Deste modo se evita que elas, depois, fiquem caídas.  E o atrito do tecido de algodão com a pele do seio não favorecerá irritações. Já o ajuste impede que o leite acumule na parte inferior da mama ocasionando eventuais infecções. O uso do sutiã, nesta fase, é fundamental.

P. 5 O que posso fazer para estimular a produção de leite?
R. Podem ser feitas auto-massagens, até durante o banho de chuveiro, em movimentos de fora para dentro da região mamária. Quanto mais as mamas são estimuladas mais leite haverá. A sucção cria um reflexo que se dirige diretamente ao cérebro da mulher e faz o organismo liberar mais prolactina, hormônio do leite, e ocitocina, hormônio associado à saída dele. Algumas mulheres usam spray nasal alguns momentos antes de amamentar porque eles contêm ocitocina e estimulam o fluxo do leite.

Há mulheres que ao amamentar, algumas vezes sentem cólicas. É sinal de que o seu cérebro está liberando ocitocina, que age na musculatura da mama propiciando a contração dos ductos e do útero, e ocasionando as cólicas.

P. 6 O que é mastite ? E leite “empedrado”?
R. Mastite aguda é um processo inflamatório derivado justamente do leite “empedrado” ou seja, leite estagnado na mama. Ao terminar cada mamada a mulher deve massagear o seio para retirar o  excesso. A mulher que tem leite demais pode usar bombas de sucção elétricas, alugadas, ou bombas manuais, compradas nas farmácias. O excesso pode ser congelado para uso futuro. Dar de mamar, alternando, nas duas mamas, e não apenas em uma delas, impede a mastite.
A alternância também impede que uma mama fique muito maior que a outra, o que, no futuro, terá que ser corrigido com cirurgias plásticas, tal a desproporção entre elas.
Evitar fissuras nos mamilos é a melhor maneira de evitar mastites agudas _ um processo que pode até ocasionar abscessos, os quais precisam ser abertos e drenados, ou tratados com antibióticos. Um episódio de mastite não significa que a amamentação deverá ser suspensa

P. 7 E quando a mãe não tem leite suficiente _ ou quando ele acaba?
R. A fase da amamentação deve transcorrer com tranqüilidade. A mãe deve estar calma e relaxada. O aleitamento compreende um processo psicossomático e a autoconfiança é fator decisivo para que tudo corra bem _ para ela e para o bebê. Muitas vezes o leite “acaba” porque a mãe está estressada, tensa, ou porque não teve uma orientação adequada para saber como se manter equilibrada emocionalmente quando o filho chora, por exemplo. Ou ainda porque não sabe o que fazer quando, nos primeiros dias do aleitamento, o seu seio está mais dolorido.
É preciso lembrar que não existe leite fraco. O seu leite é o melhor para o seu filho.

P. 8 Qual é a duração ideal da fase de amamentação e qual o intervalo desejado entre as mamadas?
R. O ideal é amamentar pelo menos seis meses. É isto que preconiza a Organização Mundial de Saúde e também a Rede nacional de bancos de leites ligado ao Ministério da Saúde.  As mulheres que precisam retornar ao trabalho antes deste tempo podem retirar o seu leite e armazená-lo na geladeira para que a criança o tome  na mamadeira.
Já o intervalo entre as mamadas deve ser de quatro horas, mas depende do apetite do bebê. Já passou o tempo em que se deixava o bebê chorando horas a fio porque ainda não tinha chegado a sua hora de mamar...
É importante observar que não se deve interromper o aleitamento de repente. É nocivo para a mãe e para o bebê.

P. 9. Álcool, cigarro ou próteses nos seios, são impedimentos para amamentar? E a alimentação da mãe, neste período, deve ser especial?
R. Se a mulher é tabagista e o médico a impedir de fumar, ela pode se tornar uma grávida ansiosa e estressada. A orientação, neste caso, é que ela diminua ao máximo o número de cigarros consumidos Afinal, seu bebê vai merecer esse esforço. Quanto ao álcool, um cálice de vinho diário pode ser até revigorante. A questão é saber qual é o tamanho desse cálice...
Procurar e encontrar um estilo de vida equilibrado e harmônico é o importante.
Em relação às próteses, depende de como a cirurgia foi conduzida. E saber se a árvore mamária ficou comprometida ou não. Para mulheres mastectomizadas unilateralmente não há contra-indicações desde que a sua neoplasia (ver adiante) esteja resolvida.
A alimentação da mãe deve ser levada a sério mas não há necessidade de alterar os seus hábitos alimentares. Ajustes quantitativos devem ser feitos nas não mudanças na qualidade dos alimentos. Durante o período da lactação é importante associar alguns alimentos mas os hábitos culturais e as condições sócio-econômicas da gestante devem ser respeitados.

P. 10 Qual é a importância de amamentar um bebê?
R. Para compreendê-la, é bom lembrar que no leite existem dezenove fatores de proteção, transferidos da mãe para o seu filho, e também células com memória para todos os grupos de microorganismos do meio ambiente, que entraram em contato com a mulher, durante toda a sua vida, desde a infância. Estas células são estimuladas pelos mecanismos hormonais, durante a gravidez e especialmente na época da lactação, a se multiplicar. Elas migram dos seus locais de depósito para a circulação, depois para a glândula mamária e então são depositadas na boca do bebê, junto com o leite materno. Os seus fatores de limpeza funcionam como um autêntico batalhão de limpeza para o organismo do recém-nascido. É para ele que toda a memória dessas células é transferida.

P.  11. Há algum tratamento destinado a melhorar a qualidade do leite e a evitar rachaduras ou eczemas nas mamas da mulher que amamenta?
R. Há medicamentos e uma fórmula composta de substâncias homeopáticas que concorre para o aumento do leite e principalmente para apurar a sua qualidade. São substâncias eficientes no aumento da lactação e que tratam de complicações como fissuras, rachaduras dos bicos dos seios e as inflamações (mastites).

P. 12 Quais os benefícios da acupuntura durante o período da amamentação?
R. Ela pode ajudar na indução do leite, no pós-parto, quando os seios estão túrgidos. E pode diminuir a dor da mastite, paralelamente a um tratamento adequado.

P. 13 Mulher amamentando pode fazer mamografia?
R. A mamografia não é o melhor método diagnóstico para a mulher que está amamentando. Neste período as mamas estão bem densas e dificultam a identificação de lesões radiográficas. Caso algum nódulo seja percebido e requeira investigação deve-se iniciar com ultra-sonografia e eventualmente biópsia.

P.14 O que é um banco de leite? Como funciona e quem pode ter acesso a ele?
R. Centro especializado obrigatoriamente vinculado a hospital materno e ou infantil, responsável pela promoção do incentivo ao aleitamento materno e execução das atividades de coleta, processamento e controle de qualidade de colostro, leite de transição e leite humano maduro, Nele, são atendidas gestantes de alto risco e o seu corpo de profissionais da área da saúde faz o acompanhamento pré e pós-natal dessas mulheres. São bancos que recolhem o leite em excesso de doadoras voluntárias.. O leite do banco coletado nas casas das doadoras. Elas também são orientadas para colhê-lo e armazená-lo, após amamentar o seu bebê.

P.14 Como amamentar um filho adotado?
R. O processo de produção de leite envolve uma estimulação hormonal complexa durante os 9 meses de gestação. Mulheres que não engravidaram e adotaram crianças podem, sob orientação médica, seguir um programa de estimulação que pode levar a produção de leite e uma aleitamento  satisfatório, o que será benéfico para a criança e realizará o lado materno da mãe.

 

III – PATOLOGIAS BENIGNAS

Saber conhecer os seios, estar permanentemente em contato com o próprio corpo, e, portanto, com as mamas, é fundamental para a mulher moderna. Algumas vezes, sintomas ou sinais desagradáveis e  desconfortantes podem ser a causa de apreensão, de angústia e de um desgaste emocional inútil porque, no final das contas, quando o médico é consultado, se verifica que as preocupações foram motivadas pela falta de informação correta. Por outro lado, há mulheres que, temerosas de que os sintomas sejam um sinal de uma doença mais séria, não consultam o médico para prevenir moléstias, para serem avaliadas e fazer o chamado diagnóstico precoce, aquele do qual pode até depender a sobrevivência.
É importante saber diferenciar um sintoma ou um conjunto de sintomas e reconhecê-los como patologia benigna ou, por outro lado, como sinal de alerta. É básico saber fazer o auto-exame nas mamas, regularmente e de modo correto. Saber reconhecer quando um nódulo está evoluindo, quando está crescendo ou não. E não se pode, por exemplo, entrar em pânico quando, ao apalpar as mamas, no auto-exame periódico, encontrar uma textura nos seios como a de muitos grãos de arroz embalados. É preciso saber que a mama saudável, madura e adulta é micro- granulada _ esta é uma das muitas informações básicas. Também se deve aprender a observar se um nódulo no seio está aumentando ou se está diminuindo, em determinado espaço de tempo.
E outra informação importante: as patologias benignas surgem, em geral, tanto a dor mamária como o aparecimento de tumores, com maior freqüência no quadrante superior– externo das mamas, onde a quantidade de tecido mamário é maior.
Considerando que os principais sintomas das chamadas patologias benignas da mama são a dor mamária; os tumores (nódulos); as secreções, os derrames papilares, as alterações cutâneas e processos inflamatórios, sobre estes itens  recolhemos as perguntas mais freqüentes feitas no consultório do médico mastologista.

P. 1. Dor no peito ou dor mamária pode ser sinal de que alguma coisa não está indo bem nos seios?
R. Nem sempre ela não se relaciona com qualquer patologia nas mamas. A dor no peito ocorre quando há um edema no estroma, quando a mama se distende e há uma certa compressão sobre as terminações nervosas do local. A dor mamária pode  ser cíclica ou não. A primeira aumenta em determinados instantes do ciclo menstrual e diminui em outros e é sempre ligada a alterações benignas. Pode ser sinal de que há uma ação de radicais livres, substâncias que, eventualmente, irritam os tecidos, pode ser apenas uma predisposição da mulher, dependendo de um parênquima mamário excessivo e de uma sensibilidade maior, ou pode ser fruto de oscilações hormonais, de hábitos alimentares e até da relação da mulher com o meio ambiente, vivendo mais ou menos ansiosa.
Mas há um tipo de mastalgia (dor mamária) acíclica, contínua, por vezes associada à parede óssea/muscular, podendo ser, na verdade, uma dor nas articulações ou uma dor muscular projetada sobre o seio. Carregar muito peso ou fazer um esforço demasiado, nos esportes ou durante os exercícios físicos são prováveis causas. O quadro pode surgir em momentos de muita tensão, de grande estresse porque a mulher muitas de suas emoções na mama.
Outra causa é o uso de medicamentos com efeitos sobre a mama, como hormônios, tranqüilizantes e anti- depressivos ou o consumo exagerado de chocolate, de chá ou de café. Existem medicamentos analgésicos que podem aliviar a dor, um dos sintomas que mais preocupa a mulher e quase nunca se associa a qualquer patologia. É uma dor funcional e tende a melhorar mas a mulher deve procurar um médico especialista para alivia-la e, ocasionalmente, se submeter a exames complementares, caso sejam necessários.

P. 2 Quando e como fazer o auto-exame?
R. Ele deve ser feito mensalmente, desde mocinha _ deve constituir um hábito. As datas serão escolhidas pela mulher, mas de preferência após a menstruação, quando o seio se encontra menos alterado e sensível.
Deve-se aprender a detectar as alterações, mas não se deve ficar obcecada com a idéia de fazê-lo sempre, porque assim se impede a comparação entre a mama e os auto-exames anteriores.
Primeiro, a mulher se mantém de pé, diante do espelho, com as mãos na cintura e olhando as mamas à procura de eventuais assimetrias, retrações ou abaulamentos da pele e sinais de inflamação. Depois, ela eleva os braços e assim estica os músculos. No caso de alguma retração, ela aparecerá. Em seguida, a mulher contrai os braços no nível dos ombros. E, por fim, ela se deita e apalpa a mama esquerda com a mão direita, e a direita com a mão esquerda. Seus dedos devem fazer movimentos como se estivessem tocando piano, apalpando toda a extensão das mamas. No fim, faz-se uma ligeira expressão do complexo areolopapilar e passa para o outro lado.
Para facilitar a palpação pode-se aplicar um creme emoliente ou um óleo lubrificante.
Sugestão para quem tem pouco tempo: fazer o auto-exame durante o banho, sob o chuveiro.
A mama normal tem uma consistência micro-nodular, ou seja, assemelha-se a um saco de arroz com pequenos grânulos. Os quadrantes superiores são mais densos devido a uma maior presença de tecido mamário.
A importância do auto-exame é a mulher conhecer suas mamas e ao observar alguma alteração procurar um especialista.

P. 3 Como reconhecer tumores e nódulos nas mamas, durante o auto-exame?
R. Os tumores e nódulos são formações que podem ser identificados no auto-exame, na palpação periódica, ou nos exames clínicos. Estão sempre situados em áreas bem definidas e têm uma consistência diversa dos demais tecidos. Tumor significa “crescimento organizado de células”; e é tranqüilizante saber que a maioria dos tumores é benigna.
Nas mulheres jovens, os tumores provavelmente são benignos. Naquelas com cerca de 30 anos é possível se pensar na hipótese de um cisto. Nas mais idosas há possibilidade de o tumor ser maligno.
Os tumores benignos evoluem lentamente, até durante anos. Os malignos aumentam em meses e os cistos crescem até em semanas.
Tumores ou nódulos que variam de tamanho de acordo com a fase do ciclo menstrual geralmente são alterações funcionais benignas da mama e não devem ser causa de preocupação.

P. 4 Durante o exame clínico, como o médico pode identificar o tumor ou o nódulo?
R. Ele saberá esclarecer se é único ou múltiplo; se é sólido ou cístico (quando contém uma bola de líquido no seu interior). O médico considera, também, para efeito dos procedimentos, a faixa etária da mulher. Ele saberá dizer se o tumor está solto (não aderido à pele) ou se está enraizado (preso por suas ramificações)
A mamografia , ultra-sonografia e ressonância magnética são importantes porque identificam os tumores em fase pré-clínica, ou seja, quando eles ainda não são palpáveis e  o seu tamanho é de menos de um centímetro.

P. 5 O que é derrame papilar?
R. São as secreções que saem através dos bicos dos seios _ as papilas _ : leite (fora do ciclo grávido-puerperal), sangue, secreção esverdeada ou transparente e límpida (a chamada “água de rocha”). A saída desses líquidos é espontânea e não apenas quando se espreme o bico do seio com os dedos.
No caso da saída do leite sem que a mulher esteja grávida, amamentando, ou após um longo período do término da lactação, as causas podem ser o uso de tranqüilizantes, antidepressivos, remédios para emagrecer e, também, embora não necessariamente, a presença de tumores cerebrais e de hipófise. Secreções esverdeadas, em geral, estão associadas a alterações funcionais benignas. Como as células dos ductos das mamas são mais numerosas, elas morrem e outras, novas, surgem muito rapidamente. Isto faz com que os restos celulares sejam depositados nos ductos, como que se decompõem e, assim, a secreção tem um tom esverdeado. Trata-se, então, de um quadro funcional, que mais cedo ou mais tarde tende a desaparecer e para o qual não há tratamento específico.
Já a “água de rocha”, secreção sanguinolenta ou transparente, é sinal de alerta. Há necessidade da avaliação de um especialista. Mas ainda assim não se trata necessariamente de um sinal de malignidade.

P. 6 E o que é mastite? 
R. É um processo inflamatório agudo, de evolução rápida, ou um processo crônico, de evolução lenta, que pode ser infeccioso _ associado a bactérias ou fungos _ e não-infecciosos _ relacionados ao processo inflamatório da própria mama. Quando é agudo, geralmente ocorre durante o ciclo grávido-puerperal _ gravidez e pós-parto _ e é provocado por fissuras nos mamilos ou contaminação de bactérias presentes na boca do recém-nascido, às vezes contraídas no berçário. O local da mastite se torna avermelhado e o processo pode resultar num abscesso que deverá ser drenado. As mastites crônicas podem ser causadas por moléstias  _ tuberculose, hanseníase ou doenças alojadas em outras partes do organismo _, que atacam as glândulas mamárias.
Outros abscessos podem surgir com certa freqüência na junção da pele com a aréola. São chamados de subareolares ou recidivantes. Eles vão e voltam, abrem e fecham. Há pesquisas relacionando o tabagismo com este processo inflamatório porque o cigarro contém substâncias que irritariam os finos tecidos desse local, tão delicado, onde rompe o abscesso.
Mas uma das causas de graves processos inflamatórios é a aplicação de injeções de silicone para aumentar os seios _ um hábito relativamente comum no passado, hoje descartado pelos médicos. Em hipótese alguma deve ser adotado.

P. 7 Quais são as alterações cutâneas mais freqüentes?
R. As estrias, como já vimos, dependem da predisposição, da quantidade de fibras elásticas que se rompem e da influência dos hormônios nas mamas. No começo, elas são avermelhadas, depois vão ficando arroxeadas e no fim, se tornam brancas. É bom lembrar que as estrias também podem se instalar no abdome e nos culotes.
Outra alteração da pele das mamas é o intertrigo, que ocorre nas mulheres com seios muito grandes, os quais estão em contato permanente com o abdome. Mas quando surgem feridas no bico do seio, fora do período da gravidez, se deve procurar um médico para avaliar a existência ou não de alguma pequena úlcera. Trata-se de um sinal de alerta, especialmente quando ela é unilateral e com o decorrer do tempo não fecha, não regride nem o seu aspecto melhora. A causa mais comum de alterações cutâneas nas mamas é alergia de contato. Verifique o tipo de sutiã usado, os cremes, os produtos com corantes etc. que estão sendo aplicados na pele dos seios.

P. 8 O que é displasia mamária?
R É um termo não mais utilizado. Foi substituído por alterações funcionais benignas das mamas (AFBM). A mama sofre mensalmente os efeitos do balanço hormonal e este determina uma proliferação inicial e posterior involução. É um fenômeno que promove, em longo prazo, alterações na estrutura mamária caracterizadas por edema, fibrose e dilatação dos ductos. Estas alterações manifestam com dor, edema, derrame papilar e/ou nódulos. Estes achados são benignos em 95% dos casos e não significa   maior risco para desenvolver o câncer de mama. A AFBM não requer tratamento específico. Melhora com mudanças no estilo de vida  _ alimentação e exercícios _,  uso de vitaminas e, eventualmente, com anticoncepcionais hormonais. Em alguns casos há necessidade de medicação hormonal específica. Mas, na maioria das vezes, o esclarecimento e orientação reduzem os sintomas.

P. 9 Quais são as informações básicas que devo transmitir ao meu médico, no momento da entrevista com ele?
R. Informe se você fuma, se ingere álcool (em quais quantidades?), se faz reposição hormonal, quais os medicamentos usados, se tem febre e qual o tempo de evolução dos sintomas e a sua história reprodutiva: a idade em que teve filhos, como transcorreram os seus partos e a amamentação. Também quais os cremes que usa sobre a pele dos seios, doenças pré-existentes, as cirurgias que fez anteriormente e a história familiar em relação a doenças mamárias.
Uma boa idéia é você anotar todas as informações para levá-las ao consultório do seu médico assim como todas as perguntas que você deseja fazer. Deste modo não se arriscará a esquecer alguma pergunta ou a não dar informações que podem ser importantes.

P. 10  E como é o exame que ele fará, depois da entrevista?
R. Após a anamnese   _ é como se chama a entrevista _ o médico fará um exame clínico. A cliente estará sentada, com o tronco desnudo, e ele fará uma inspeção nas mamas (chamada de inspeção estática) para verificar diferenças entre elas, assimetrias, alterações de contorno, protuberâncias, retrações da pele e eventuais sinais de inflamações. Em seguida é a vez da inspeção dinâmica: a mulher levanta os braços, depois contrai a musculatura peitoral através de movimentos com as mãos entrelaçadas, e então o médico faz a palpação na parte supra- clavicular da mama, à procura de eventuais gânglios. Depois, a palpação da axila até a linha do esterno. A paciente se deita e o médico faz a expressão do bico do seio para verificar se há secreção.
O exame médico deve ser feito de três em três anos nas mulheres entre 20 e 35 anos. De dois em dois anos, naquelas com 35/40 anos. Deve ser anual em mulheres a partir dos 40 anos

P. 11 Quais são os exames que, porventura, o médico pode pedir, para auxiliar no diagnóstico?
R. Mamografia, ultra-sonografia e ressonância magnética.. Com estes exames é possível localizar lesões e diferenciar as benignas das malignas e todos estes métodos detectam lesões subclínicas, isto é, aquelas que ainda não são palpáveis.

P. 12 O que é mamografia e qual a sua utilidade no quadro do diagnóstico?
R. É o método mais antigo, datado da década de 50, quando surgiram os primeiros mamógrafos, usados nos diagnósticos precoces.Até os anos 80 ela caiu em desuso porque a dose de radiação era demasiadamente alta e a qualidade da resolução das imagens, precária. No início dos anos 90 apareceram os primeiros mamógrafos de alta resolução, com características mais sofisticadas _ doses de radiação bem menores e a qualidade da imagem, excelente. Hoje, é um recurso auxiliar de diagnóstico, destinado, de modo geral, às mulheres acima dos 40 anos porque a mamografia mostra um contraste entre a glândula mamária propriamente dita e a gordura da mama. Para as mulheres mais jovens não tem grande valia porque elas têm mais tecido glandular que gorduroso e a radiação perpassa mais facilmente a parte gordurosa. Isto não vale para as mulheres jovens com história familiar de doenças malignas, pertencentes a grupos de risco.
Mulheres com história familiar positiva, parentes em primeiro e segundo graus que tiveram câncer ou hiperplasias (lesões precursoras), aquelas cujos partos foram realizados aos 30 anos ou mais, e mulheres sem filhos: nestes casos, a associação da ultra-sonografia e/ou ressonância magnética pode beneficiar
A mamografia identifica áreas de desarranjo arquitetural na mama e eventuais nódulos e microcalcificações, que, embora não sejam sinal de malignidade, em diversos casos são sinais suspeitos _ quando se encontram muito próximas umas das outras e são irregulares. Mas a maioria das microcalcificações é benigna.

P. 13 O que é mamografia digital?
R. É uma técnica nova no diagnóstico das lesões mamárias. Ela também utiliza o Raio-X, porém sua imagem é produzida em uma tela de computador. Isto proporciona melhor estudo e aplicação de recursos tecnológicos como ampliação, supressão de imagens e uso de filtros. Permite também o envio de imagens para outros centros, para estudo e segunda opinião. O exame é mais rápido e confortável para as pacientes. É importante esclarecer que a eficácia do método é semelhante ao da mamografia de alta resolução.

P. 14 Quais são os cuidados devo tomar antes do exame?
R. Nas mulheres que menstruam as mamas ficam muito sensíveis no período pré-menstrual. Assim, é melhor realizá-lo nos dias seguintes a esta fase. É adequado não usar desodorante, talco ou creme nas mamas ou axilas no dia do exame, pois essas substâncias podem deixar resíduos que interferem nos resultados

P. 15 Mesmo usando próteses de silicone, posso fazer  mamografia?
R. Nesta situação a glândula mamária está comprimida e se torna mais densa. Isto dificulta, mas não impede a realização da mamografia. Mamas com próteses são avaliadas de forma diferente, não oferecendo risco de ruptura durante o exame. Para avaliação da integridade da prótese a ressonância magnética é preferível.

P. 16 Com qual  freqüência   devo fazer uma mamografia?
R. Recomenda-se fazer a primeira mamografia aos 35 anos. A partir dos 40 anos, anualmente. As mamografias devem ficar arquivadas para que, na sua visita anual ao médico, ele possa compará-las para verificação de processos que podem ser ou não evolutivos. Leve sempre os exames anteriores para ser comparado com a nova mamografia.
Já as mulheres com fatores de risco devem seguir um programa específico, orientado por um mastologista. Em caso de câncer de mama em parente de primeiro grau (mãe, irmã)  recomenda-se a primeira mamografia, pelo menos, 10 anos antes da idade em que a parente desenvolveu a doença. Se ela desenvolveu aos 35 anos, você deve iniciar aos 25 anos.
É bom lembrar que não é confortável se submeter a uma mamografia, porque a mama deverá ser espraiada e comprimida para que as imagens das suas quatro chapas, duas de cada seio, não fiquem distorcidas. Mas é um incômodo rápido e que pode beneficiar definitivamente a sua vida.

P. 17 Onde devem ser feitas as mamografias?
R. Em clínicas capazes de fornecer uma boa qualidade de imagem, de preferência aquelas que participam de programas de controle de qualidade orientados pelo Colégio Brasileiro de Radiologia (CBR) e pelo Instituto de Radioproteção e Dosimetria do Conselho Nacional de Energia Nuclear (IRD/CNEN).

P. 18 Para que serve a ultra-sonografia?
R. Este método de imagem complementar à mamografia, em geral é indicado no exame de mamas muito densas, podendo ser usado em mulheres grávidas, ao contrário da mamografia. É um método de imagem complementar a ela embora não a substitua. A ultra-sonografia pode obter a diferenciação entre os cistos e os nódulos sólidos, pode localizar lesões não-palpáveis e serve ainda de guia para a colocação de agulha para punção e fios metálicos que irão ajudar na retirada cirúrgica da lesão. Ela é obtida em aparelhos que transmitem ondas sonoras numa freqüência inaudível ao ouvido humano, que ultrapassam os tecidos e retornam sob a forma de imagem. Atualmente, existem novos recursos que são a ultra-sonografia tri-dimensional (USG 3D) e a Doppler fluxometria. Eles podem ajudar na avaliação de nódulos mamários sugerindo sua natureza (benigna ou maligna).

P. 19 E o que é ressonância magnética?
R. É uma radiação magnética captada pelas células, de diversas formas para então se formarem as imagens. Nela, não há emprego de raio X. É utilizada em certas situações em que nem a mamografia nem a ultra-sonografia são conclusivas para o diagnóstico. A ressonância é mais usada nas mulheres que já tiveram suas mamas operadas e tratadas e para aquelas que usam próteses. Atualmente, é o método de escolha para mulheres jovens de alto risco, que necessitam iniciar precocemente seu rastreio diagnóstico.
O exame para avaliação exclusiva da integridade das próteses é feito sem contraste magnético, porém nos casos de rastreamento de lesões mamárias se utiliza o gadolíneo.
Pacientes portadores de clipes metálicos no corpo devem informar ao centro diagnóstico, pois isto poderá ser uma contra-indicação ao exame, assim como a gravidez.

P. 20 Há outros exames complementares que o médico mastologista pode pedir?
R. Há sim. Quando aparecem alterações mamárias suspeitas é necessário esclarecer a origem destas lesões. Atualmente, dá-se preferência a um método de punção por agulha, geralmente guiado por mamografia ou ultra-sonografia. A punção por agulha fina  é praticada há vinte anos. É feita por meio de sistema de vácuo, com uma agulha fina instalada na seringa. Retira-se algumas células do nódulo ou líquido do cisto. É um exame indolor, que se faz sem necessidade de anestesia. A pequena quantidade de material obtido é um fator decisivo que limita a sua eficácia. Em geral, há necessidade de confirmação histopatológica de um fragmento mamário. Outro exame é a core-biópsia, indicado em lesões palpáveis e não-palpáveis. A agulha, mais grossa, entra no tumor e, mediante um sistema de disparo de molas, retira maior quantidade de células que serão submetidas a exame anatomo patológico. Nas lesões não-palpáveis a mamografia ou a ultra-sonografia guiam o uso da agulha.
Já a mamotomia é uma punção por agulha a vácuo que retira mais fragmentos do que a core-biópsia. É um procedimento ambulatorial que pode ser realizado com anestesia local e é bem tolerado pelas pacientes.(Figura)

P. 21 Quando fazer a biópsia cirúrgica?
R. Há casos em que a punção por agulha ou foi inconclusiva ou, tecnicamente, não é  possível. Nestas situações é necessário fazer a biópsia cirúrgica. A estereotaxia  é utilizada nos casos de lesões não-palpáveis. É feita através de um sistema de computação: um fio colocado dentro da pele (que pode ser guiado por mamografia ou por ultra-sonografia) vai até a lesão, orientando a localização da área comprometida. A agulha pode ser deixada no local para orientação per-operatória do cirurgião ou então é injetado um contraste radioativo que localizará a área durante a cirurgia. Esta técnica moderna denomina-se ROLL (localização radioguiada de lesões ocultas) e traz facilidades para os pacientes e a equipe cirúrgica.
E por fim, a biópsia a céu aberto, onde se faz uma incisão na área onde o tumor está situado, sendo retirado total ou parcialmente. Em seguida, o material é encaminhado para exame microscópico.
Durante a cirurgia o nódulo pode ser examinado pelo método de congelação, por um patologista experiente. Ou então, após a cirurgia, pelo método de fixação em parafina. Este segundo é mais demorado _ o resultado é obtido após três dias _, mas, em compensação,  é mais seguro.
É importante sublinhar que, em mastologia, o diagnóstico se faz de acordo com um tripé: impressão clínica, imagem e diagnóstico histológico. Apenas um médico especialista com experiência no  diagnóstico de lesões mamárias deve analisar as demais informações para, então, poder traçar uma conduta terapêutica adequada.

 

IV -CÂNCER DE MAMA (PREVENÇÃO E DOENÇA)

O câncer de mama é uma moléstia que alcançou notável importância nas últimas décadas. Por causa de seu alto índice de incidência, não só no Brasil como nos países do Ocidente, em geral, é motivo de séria atenção por parte das políticas públicas de saúde dos diversos governos, das pesquisas que se fazem no mundo todo e, é claro, motivo de  preocupação por parte das mulheres de todas as idades.
Nas duas décadas mais recentes o aumento da incidência de câncer de mama tem sido espantoso e transforma a doença em um problema de saúde pública.
No Brasil, já ultrapassou o número de casos de câncer de colo de útero, que era o mais freqüente, principalmente nas regiões mais pobres do país _ Norte, Nordeste e Centro-Oeste _ e chamado de “o câncer da pobreza”, o resultado da carência de recursos e de tratamento. Hoje, o câncer de mama disparou, na frente, em todo o país.
Já está constatado que o número de casos é maior numa proporção inversa à da melhoria das condições sócio-econômicas. Ou seja, quanto mais elevado o seu nível social e econômico, quanto mais alto o seu padrão de vida, mais a mulher se encontra exposta aos riscos de contrair câncer de mama.
Do ponto de vista das estatísticas, se trata de uma doença das classes mais abastadas, como ocorre com a hipertensão, a diabetes e a obesidade. Estima-se, desta forma, que no ano de 2002 tenham surgido, no Brasil, nada mais nada menos que 36 mil novos casos, com aproximadamente 8 000 óbitos.
O pico da incidência do câncer de mama está na quinta e na sexta décadas de vida _ entre os 40 e os 60 anos _ e em mulheres produtivas, inseridas no mercado de trabalho e com uma participação social expressiva.
Mas o câncer de mama não é doença própria de mulher idosa. E é por isto que o seu impacto é mais forte ainda.

P. Como começa o câncer de mama?
R. O princípio da neoplasia se dá quando o organismo parece perder a vigilância imunológica. O câncer de mama invade as estruturas próximas e a célula doente adquire determinado volume, uma certa massa.
É bom observar que as doenças benignas da mama, em geral, não acarretam um risco maior de câncer no seio. Desde o seu início, as lesões são benignas ou malignas e é muito restrita a possibilidade de transformação de um estado para o outro. Uma lesão maligna, no entanto, pode mascarar uma outra, benigna.
Deste modo, os riscos de câncer de mama não existem em 95% das mulheres com alterações funcionais benignas da mama. E apenas 5% delas estão associadas a lesões precursoras atípicas, que devem ser adequadamente tratadas.
Para combater esta doença que tanto aflige as mulheres, a sociedade civil já entrou na luta: empresas, grupos de Organizações Não Governamentais (ONGs) e associações sem fins lucrativos, além de órgãos oficiais, se alinham numa série de ações, algumas periódicas, outras contínuas, promovendo eventos e lançando campanhas. Dentre elas, uma das mais conhecidas, em todo o país, é a O Alvo da moda, com o objetivo de informar, esclarecer, e reunir recursos para continuar com a luta contra essa espécie de câncer.
A AVON, internacionalmente, promove uma campanha geral, UM BEIJO PELA VIDA onde são patrocinadas campanhas secundárias de prevenção, apoio a projetos assistenciais e corridas para estimular a participação da sociedade civil na causa do câncer de mama.

P. 1 O que causa o câncer de mama? É uma doença localizada? É genética? É hereditária?
R. Câncer ou cancro é uma palavra grega que significa caranguejo. Os tumores infiltrativos com desenhos semelhantes ao de um caranguejo são chamados de câncer, ou seja, a multiplicação desordenada de células que perdem o controle sobre o seu crescimento e passam a não respeitar as estruturas dos tecidos vizinhos. Deste modo, quando o padrão de crescimento das células se altera surge a doença,  neoplasia maligna ou câncer.
Quando as células malignas entram na circulação, nas veias e nas artérias, ou quando penetram nos vasos linfáticos, o câncer se instala à distância e se desenvolve em outros órgãos.
O câncer é causado por gens e por fatores ambientais que atuam em conjunto. Uma pessoa por nascer com uma ou mais  mutações genéticas que podem  aumentar o seu risco para  câncer de mama, mas fatores ambientais também atuarão para seu desenvolvimento. O câncer hereditário, que se caracteriza pela transmissão familiar destas mutações, corresponde a 5 e 10% do total de tumores na mama e pode ser transmitido aos descendentes.
Em homem é bastante incomum. Aproximadamente 1% do total dos casos de câncer de mama ocorre em homens, e justamente por ser uma raridade é diagnosticado em fases mais avançadas.

P. 2 Quando o câncer de mama se desencadeia? e por quê ele só atinge determinadas mulheres?
R. O crescimento desordenado das células se desencadeia quando um par de mutações ocorre nos genes. O BRCA 1 é uma dessas mutações de genes, identificada no cromossomo 17 do organismo humano. O BRCA 2 é outra mutação, encontrada no cromossomo 13. Mulheres pertencentes a famílias que possuem esses genes têm 60 a 80% de chances de contrair a doença. Mas a maioria das mulheres com câncer de mama não possuem esse gene.
Um conjunto de fatores determina a moléstia: a predisposição genética e o estilo de vida da mulher. O equilíbrio entre predisposição e outros fatores induzem, favorecem ou promovem o câncer de mama. Por exemplo: a tensão e a ansiedade na vida pessoal e profissional; o modo com a mulher administra seus problemas e dificuldades; sua história reprodutiva _ quantos filhos tem? com qual idade teve filhos?; seus hábitos alimentares e as radiações a que porventura se submeteu. E a questão genética: uma avó pode passar um gene sujeito a mutação ao filho, que o transmite à filha e assim por diante. Quando se trata de uma herança materna e paterna o câncer é mais agressivo e surge mais cedo. Quando ocorre na pré-menopausa e bilateral _ nos dois seios _ pode caracterizar um componente genético familiar.
Quando o câncer de mama ocorre antes dos 30 anos, provavelmente sua causa é genética. Nas famílias com uma história positiva e forte de câncer na mama _ e, algumas vezes, de câncer nos ovários _ um teste genético pode ajudar a determinar a causa.
Para quem teve câncer de mama na família _ mãe, irmã ou filha _ o risco é, aproximadamente,  duas vezes maior.

P.3 Existem testes genéticos para avaliar o risco de ter câncer de mama?
R. Alguns gens relacionados ao câncer de mama já foram identificados. O exame genético pesquisa a presença de mutações destes gens em uma amostra do sangue ou outro tecido. Informações sobre eles podem ajudar o médico especialista a predizer o risco de desenvolver o câncer e a estabelecer uma programa de vigilância adequado.
A decisão de fazer um teste genético é complicada e deve ser orientada por um especialista em genética para ser feito um aconselhamento adequado. É preferível que o teste seja feito inicialmente no membro da família afetado pela doença e caso a mutação seja identificada, procurar nos outros familiares.
Os testes genéticos são mais úteis para os seguintes grupos: mulher com câncer de mama diagnosticado antes dos 50 anos ou bilateral ; mulheres que tenham tido pelo menos dois parentes próximos com câncer de mama e/ou ovário, um deles diagnosticado antes dos 50 anos  _ parentes próximos são irmãs, mãe, filhas, avós ou tias; homem com câncer de mama

P. 4 Qual é a influência dos hormônios no aparecimento do câncer de mama?

R. Os esteróides, hormônios sexuais femininos, estão relacionados à promoção do câncer de mama. É provável que sejam fatores de aceleração e ajudem o crescimento desordenado das células. Durante a vida reprodutiva da mulher aparece com maior freqüência, mas os riscos aumentam na medida em que a mulher se torna mais idosa. Há risco também maior entre as mulheres que têm a menarca (primeira menstruação) precoce _ antes dos 12 anos _ ou tardia _após os 55 _ porque sua vida reprodutiva é maior e sua mama está exposta, durante mais tempo, às oscilações  dos ciclos hormonais. Em especial se a mulher não teve filhos, ou se foram poucos os partos e a sua mama foi “bombardeada”, ou seja, particularmente mais estimulada pela subida e descida do nível de hormônios. Isto favorece um quadro de proliferação maior.
Mulheres que tiveram os ovários retirados têm uma chance bem pequena de desenvolver o câncer de mama porque o “bombardeio” hormonal não ocorre mais.

P. 5 Os anticoncepcionais propiciam o câncer de mama?
R. Embora eles sejam combinações de hormônios sexuais que podem ser administrados por via oral ou injetável, ao que parece não aumentam, de forma significativa, (mas também não protegem) o risco de desenvolvimento de câncer de mama. Isto, apesar da incidência da moléstia ter aumentado, nas últimas décadas, simultaneamente à utilização maior de anticoncepcionais. Mas adolescente de maior risco, com história familiar positiva,   não  é uma boa candidata a usar a pílula anticoncepcional até completar no mínimo 18 anos, quando a sua mama estará formada.
O ideal é não tomar anticoncepcional até o nascimento do primeiro filho porque algumas teorias médicas consideram esse período como uma “janela” de grande risco feminina, assim como durante o climatério. Em ambas as fases da vida da mulher, ela estaria mais desprotegida porque a mama é mais suscetível aos efeitos carcinogenéticos, ou seja, aos fatores capazes de induzir o câncer de mama.

P. 6 A terapia de reposição hormonal pode provocar o desenvolvimento do câncer de mama?
R. Os estudos mais avançados sobre TRH mostram que ela é altamente desejável. Traz benefícios para a mulher do ponto de vista emocional, para a sua qualidade de vida, para sua saúde e, portanto, para sua beleza. Do ponto de vista cardiovascular, também, ela é positiva, especialmente para mulheres na pós-menopausa que continuam recebendo doses de estrogênio. Há benefícios para a mama quando a mulher usa apenas o estrogênio, porque é a progesterona que promove maior proliferação. Nas mulheres que conservam o útero, obrigatoriamente são usados os dois hormônios. Naquelas que não têm este órgão, o estrogênio isolado pode ser usado com toda segurança. Mas atenção: o uso contínuo e prolongado (acima de 5 anos) da TRH determina um pequeno aumento do risco de desenvolvimento do câncer de mama e de útero. Nesses casos, a mulher deve seguir um programa de avaliação clínica periódica, de mamografia e ultra-sonografia pélvica.
Em resumo: os conhecimentos científicos atuais evidenciam que os benefícios da TRH superam eventuais riscos. Mas as mulheres que já tiveram câncer de mama, as que pertencem a grupos de risco e aquelas com lesões precursoras pré-malignas não devem  fazê-la.
Os fitoestrogênios são substâncias novas e ainda não há resultados, em longo prazo, sobre os seus efeitos sobre as mamas. Os estudos preliminares sugerem que não aumentam o risco de câncer de mama.

P. 7 Como é que se comporta o tumor e quanto tempo ele leva para se manifestar?
R. Precisamente ainda não se sabe em quanto tempo a célula normal se transforma em célula maligna ou neoplásica. Mas estima-se que mais ou menos nove anos se passam entre o aparecimento da primeira célula maligna e a existência de um tumor de 1cm _ é quando começa a haver uma possível disseminação. Logo no seu início, a célula assume uma forma não-invasiva. Ela é restrita, localizada, e ainda é uma lesão intra-ductal (ou in situ) . Depois, começa a invadir tecidos e a corrente sangüínea e a ser infiltrante, migrando especialmente para os gânglios da axila. Com facilidade ela se instala nos vasos linfáticos, embora também se implantem facilmente nos ossos, no fígado e no pulmão, nesta ordem. Teoricamente, as células neoplásticas podem se manifestar em qualquer outro local do organismo.
A virulência e a maior ou menor velocidade de desenvolvimento do tumor dependerão da sua agressividade e da capacidade de defesa do organismo, que pode até aumentar, através de um tratamento psicoterápico.

P. 8 Em que se baseia o diagnóstico de câncer de mama?
R. Em três procedimentos: o primeiro, diagnóstico clínico, com exame de palpação onde o médico pode sentir se a lesão é sólida, dura, pouco móvel e parcialmente aderida aos planos profundos ou à pele, estando associada a gânglios aumentados no prolongamento axilar. No caso de lesão maior, pode se apresentar ulcerada, com secreções sanguinolentas ou transparentes (“água de rocha”) ou sob a forma de severas inflamações.
Diagnóstico por imagem, quando na mamografia a lesão aparece bem definida, com uma densidade maior que o restante do tecido. Pode estar associada a microcalcificações ou pode ter contornos pouco nítidos. São lesões especuladas, com um centro bem denso. A ultra-sonografia e a ressonância magnética mostrarão uma lesão sólida e com contornos não muito definidos. (A sensibilidade  dessas imagens é de 90%).  O exame cito ou histopatológico é o que confirmará o diagnóstico. Sem estes resultados não é possível planejar o tratamento
Após o diagnóstico de câncer de mama é fundamental rastrear a possibilidade de metástase na parte óssea (cintilografia), no fígado (ultra-som hepático) e no pulmão (raio-X de tórax). Marcadores tumorais sangüíneos como o CA15-3 são úteis também para o acompanhamento da paciente após o tratamento.
 
P. 9 Como é o tratamento para o  câncer de mama?
R. É um tratamento multidisciplinar, coordenado pelo médico mastologista e cirurgião, que atua como o maestro de uma equipe da qual participam oncologista, radioterapeuta, psicólogo, patologista e fisioterapeuta. A partir do diagnóstico, e se o tumor maligno medir mais de 1cm, a tendência moderna é associar ao tratamento local (cirurgia e radioterapia) o tratamento sistêmico (quimioterapia ou hormonioterapia). A mulher será classificada pelo estadiamento, ou seja, pela fase da doença em que se encontra. Estádio I, tumor até 2cm. Estádio II, entre 2 e 5cm. Estádio III com tumor com mais de 5cm e estádio IV, quando a doença está instalada também em outros órgãos. O tratamento a ser desenvolvido vai depender da classificação do estádio, da extensão da doença e de suas características. Atualmente, as cirurgias para extração de tumor maligno na mama têm um impacto muito menor do que antigamente. No caso de mastectomia há chance de preservar o músculo  grande peitoral.
A partir dos anos 70 se chegou a conclusão de que o fator determinante da evolução da doença não é apenas o comprometimento da área localizada, mas, sobretudo, a existência ou não de metástases. Isto quer dizer que, mesmo com um diagnóstico precoce, se o tumor apresentou metástase, a realização da cirurgia não trará benefícios na sobrevida global. O conceito de que, ainda numa fase inicial, a doença pode progredir, exige, hoje, uma abordagem mais sistêmica. O tratamento local, assim, passou a não ser o mais importante mas sim a utilização de medicamentos (quimio e hormonioterapia). A cirurgia e a radioterapia ficaram mais restritas, já que, basicamente, ambas são indicadas para controle local da doença. 
Depois de terminados todos os tratamentos, o seguimento adequado será conduzido pelo mastologista, com consultas semestrais nas quais são feitos exames clínicos. Outros exames periódicos eventualmente serão solicitados pelo médico e a mamografia será anual.

P 10 Como é a cirurgia do câncer de mama?
R. São três tipos de cirurgia: mastectomia radical, que preserva ou não a musculatura do grande peitoral, porém retira todo o tecido mamário. É indicada em mamas muito pequenas nas quais o tumor mede mais de 5cm, para as mulheres grávidas e no caso da existência de tumores múltiplos em diversos quadrantes do seio.
A cirurgia radical com reconstrução imediata por meio das próteses de silicone ou de poliuretano, precedidas ou não do implante de expansores, ou realizada com retalhos da pele do dorso ou do abdome.
Cirurgia conservadora, sempre que há uma boa margem de segurança. Nela, uma parte da mama é retirada e se procede à ressecção da axila, uma prática importante porque são retirados gânglios para avaliação em laboratório do seu possível comprometimento _ o seu resultado prediz o comportamento da doença. Se a paciente tiver a axila livre (negativa), sem qualquer gânglio contaminado, terá uma chance de 80% de cura.
O tratamento cirúrgico do câncer de mama requer uma equipe especializada e multidisciplinar. É importante que o mastologista, cirurgião plástico e oncologista discutam o caso antes e definam a melhor estratégia de tratamento.

P.11  Quais são os cuidados no pós-operatório?
R. Depois da cirurgia utiliza-se  um dreno de aspiração a vácuo para evitar retenções de líquidos e favorecer a cicatrização. Consulte também o seu médico a respeito do uso de cremes e óleos para uma cicatrização melhor e mais rápida, e sobre a volta aos exercícios físicos. Pergunte se massagens são bem vindas. Peça a ele para indicar um fisioterapeuta.
O que não se deve fazer, no pós-operatório: forçar movimentos do braço e do antebraço; carregar peso; empurrar carrinho de supermercado; tomar injeções no braço operado nem colher sangue para exames ou medir pressão arterial e receber soro desse lado. Deve-se evitar queimaduras, picadas de insetos, arranhões e ferimentos no braço operado e cortar as cutículas das unhas da mão desse lado. Também não se deve usar relógios ou pulseiras apertados nem se expor excessivamente ao sol. No caso de arranhão ou ferida, o local deve ser bem lavado com água e sabão de coco durante cinco minutos. Depois, aplicar um pouco de álcool iodado. Se a ferida, queimadura ou inchaço for maior, procure o seu médico imediatamente.
Faça exercícios apropriados para o braço e ombro com regularidade (veja o fisioterapeuta), use barbeador elétrico ou tesoura para remoção dos pêlos axilares; use creme hidratante e nutritivo no braço operado; use luvas de borracha na cozinha e na jardinagem e alcochoadas quando manusear o forno. Use dedal quando costurar.
Natação e hidroginástica serão bem vindas.

P. 12 O que é linfonodo sentinela?
R. Em tumores iniciais em que a axila em geral não está comprometida, atualmente faz-se a análise do linfonodo mais próximo do tumor _ chamado de linfonodo sentinela. Caso ele esteja livre da doença, provavelmente os outros gânglios axilares também estarão. Alguns momentos  antes da cirurgia injeta-se um corante e/ou uma substância radioativa que permitirá a localização deste primeiro linfonodo de drenagem da mama. Este gânglio é examinado pelo patologista e caso esteja livre de neoplasia, dispensa-se a dissecação dos outros gânglios axilares

P. 13 O que a radioterapia e em quais casos deve ser utilizada?
R. Radioterapia é a utilização de fontes externas de irradiação para destruir células neoplásicas. Está indicada nos casos de cirurgia conservadora das mamas (irradia-se a mama residual) e em casos de metástases ósseas. É utilizada também após a mastectomia nos casos de tumores de grandes dimensões ou quando os gânglios da axila estão comprometidos. As aplicações são diárias, rápidas (de um a cinco minutos), duram aproximadamente de 25 a 35 dias úteis consecutivos, e são iniciadas, de modo geral, um mês após a paciente ser operada. A radioterapia pode ser associada à quimio ou à hormonioterapia. Depende de cada caso se ela será feita antes, durante ou após a quimioterapia _ os médicos envolvidos no tratamento decidirão. Mas, em geral, ela se segue à quimioterapia.
A radiação age sobre a mama mas as áreas vizinhas ficam protegidas. O computador demarca a área a ser atingida, que é delimitada com tinta especial púrpura, adesivos autocolantes ou pontos tatuados na pele. É importante a permanência dessas marcas para que no fim do tratamento o local irradiado tenha sido o mesmo, todos os dias, e a dose de aplicação tenha sido a prevista inicialmente.

P.14 Quais os efeitos colaterais da radioterapia e os cuidados para evitá-los?
R. Os eventuais efeitos colaterais são locais. Deve-se evitar o uso de cremes, loções, desodorantes, álcool e talco sobre a área a ser irradiada, antes de cada aplicação. Após as aplicações podem ser usados cremes específicos para minimizar os efeitos da radiação no local. No fim do tratamento deve ser usado um creme hidratante, na área tratada. Quase sempre o efeito colateral é uma hiper pigmentação da pele. Ela vai se apresentar  como que bronzeada e irritada _ como se fossem brotoejas resultantes de excesso de sol. Depois de dois meses esses efeitos diminuem e vão desaparecendo. Se, por acaso, houver descamação intensa da pele, no local irradiado, as aplicações podem até se interromper. Algum tempo depois serão retomadas.
Quando a axila também é submetida à radiação, a chance de surgirem edemas no braço correspondente é maior _ o que não chega a ser uma contra-indicação e sim motivo para serem observados cuidados maiores.
Após o tratamento, a pele da região submetida à radiação deve ser mantida em observação constante. Além de ficar um pouco mais fina, nela podem surgir fibroses, microvarizes ou um pouco de descamação. Pode-se caminhar ao sol, por exemplo, durante o tempo em que durarem as aplicações, mas sempre com a área protegida por vestimenta. A alimentação não será alterada. A área só deve ser exposta diretamente ao sol após três meses e protegida por bloqueador solar. Qualquer alteração cutânea, durante ou depois do tratamento, deve ser informada imediatamente ao médico.

P. 15 O que é quimioterapia e em quais casos é indicada?
R. A quimioterapia é a utilização de drogas anti neoplásicas. Estas substâncias têm maior afinidade por células que estejam em permanente proliferação, como é o caso das células malignas. A toxicidade gerada no organismo é conseqüência de tecidos normais que também sofrem estes efeitos, como a medula óssea, sistema digestivo, ovários e  couro cabeludo. A quimioterapia pode ser um tratamento adjuvante (ou seja, preventivo) quando utilizada em mulheres que não têm metástase mas são de alto risco e podem apresentar micrometástases não detectáveis, mesmo que a axila tenha se mostrado  negativa _ ou seja, os gânglios não foram contaminados. A decisão de indicar esta terapia dependerá de uma análise conjunta dos fatores prognósticos que incluem o tamanho do tumor, linfonodos  axilares, tipo histológico, grau de diferenciação, receptores hormonais e oncogens.
Há um tipo de quimioterapia chamada de primária ou neoadjuvante, feita antes da mulher ser operada. Tem como objetivo a diminuição do tumor e possibilita uma cirurgia posterior, em alguns casos, até conservadora. Numa lesão que se mostre não-operável ela pode surtir grandes efeitos porque o tumor regride após alguns ciclos do tratamento e permite a operação. Outro tipo de quimioterapia é paliativo, usado quando há metástase. A sua finalidade é aliviar dores e proporcionar melhor qualidade de vida.

P. 16 Como é aplicada a quimioterapia?
R. Os medicamentos quimioterápicos são aplicados em ciclos, com intervalos de três a quatro semanas para que, nesses intervalos, as células sadias do organismo, que também são afetadas _ em especial as da medula óssea  do aparelho digestivo _ possam se recuperar. Em casos selecionados poderá ser feita semanalmente. Geralmente as medicações são administradas por via endovenosa associadas a soro fisiológico para hidratação e limpeza das veias periféricas. Em alguns casos é indicada a implantação de cateteres para infusão das drogas em veias centrais e diminuir o risco de flebites.  A duração do tratamento dependerá da indicação. Na terapia adjuvante e na pré-operatória duram  em média seis meses. Nos casos de doença metastática (tratamento paliativo) tende a ser longa, podendo mudar os medicamentos de acordo com a resposta e evolução da doença.
O tratamento oncológico deve ser orientado por um especialista em oncologia clínica pois se trata de terapêutica tóxica, que demanda uma vigilância adequada. É importante que o preparo e aplicação dos medicamentos seja feito por enfermeiras bem treinadas.

P. 17 Quais os efeitos colaterais da quimioterapia e o que se pode fazer em relação à perda de cabelos?
R. Hoje já há drogas que, associadas aos quimioterápicos, reduzem consideravelmente a sua toxicidade e atenuam os desconfortáveis efeitos colaterais _ náuseas, vômitos e alopecia (queda de cabelos). Quando a mulher tem um estado geral de saúde satisfatório, suporta melhor o tratamento.
Para controlar os distúrbios gástricos aconselhamos ingerir muitos sucos de frutas, mais leves que a fruta propriamente dita  _ tomados sempre gelados e quando se acaba de fazê-los _ e água de coco também gelada.  A temperatura bem fria faz com que o esvaziamento gástrico seja mais rápido. Evitar refrigerantes, água mineral com gás, frituras e gorduras.
Mas  é importante observar que, durante o tratamento, a mulher pode e deve continuar, na medida do possível, seu trabalho profissional e deve seguir mantendo relações sociais e sexuais. A queda de cabelo e as náuseas são temporárias.
Nos casos de queda total dos cabelos (alopecia), temporariamente pode-se usar uma peruca ou então um sistema de colocação fixa de cabelos. Nesta técnica, cabelos naturais, de qualquer coloração, são implantados fio a fio, numa espécie de segunda pele, que adere ao couro cabeludo e ali pode ficar durante um ano, sem ser retirada. Pode-se lavar os cabelos, ir à praia, e, apenas de quinze em quinze dias, em casa ou no estúdio, faz-se um acerto nas fitas transparentes que sustentam a “segunda pele” ao couro cabeludo.
Mas o mais importante é que a paciente deve pensar, sempre, que em breve estará vivendo uma vida inteiramente normalizada.

P. 18 Qual é a alimentação mais adequada, durante a quimioterapia? E depois dela?
R. Deve-se procurar ingerir vitaminas C, A, D e E. Também Betacaroteno, Seleno, Zinco, Cálcio e Magnésio durante o tratamento. Além do azeite de oliva (sempre), tomates cozidos no vapor (liberam licopeno) e repolho (ajuda a eliminar o excesso de estrogênio). 
Deve-se também evitar qualquer alimento ou bebida contendo aspartame (a 38* C pode se converter em metanol, altamente cancerígeno). E sempre muitas folhas verdes, couve-flor, couve de Bruxelas, brócolis e feijão _ todos, orgânicos, sem agrotóxicos.
Não há inconveniente no consumo de alimentos diet ou light desde que não contenham gorduras hidrogenadas (margarinas). O álcool pode ser consumido moderadamente Um cálice de vinho por dia por dia pode ser altamente saudável.
O frango comum, comprado em supermercados e consumido em restaurantes contém uma quantidade brutal de hormônios e de antibióticos, é altamente cancerígeno e, portanto, aumenta o risco do câncer de mama. O frango caipira ou orgânico, hoje encontrado em diversos mercados, é o indicado para consumo seguro. Ele é alimentado com rações sem hormônios nem antibióticos.

P. 19 E o que é a hormonioterapia e quando ela é indicada?
R. Geralmente em mulheres na pós-menopausa, cujo tumor é de crescimento mais lento. A hormonioterapia é indicada quando se faz a dosagem dos receptores hormonais e se observa que o tumor é hormônio-dependente, isto é, ele pode responder a este tratamento. A droga mais usada, neste caso, é o tamoxifeno, um antiestrogênio, que impede o estrogênio de agir sobre a célula maligna. Age como um anteparo, como se fosse um escudo, e reduz, assim, o tamanho do tumor. Os seus riscos se apresentam nas pacientes mais predispostas aos fenômenos circulatórios (eventuais tromboses). Ele acentua também os sintomas da menopausa (calores e fogachos) e pode agir sobre o útero, com risco de câncer do endométrio, em particular se o uso é prolongado. Há drogas que podem ser complementares ao tamoxifeno. São os inibidores da enzima aromatase e os progesteronas.
Outro recurso para bloquear os hormônios que agem sobre a mama é a retirada dos ovários nas mulheres  na pré-menopausa. Estas pacientes também são candidatas ao uso de análogos de RH, injeções subcutâneas aplicadas mensalmente, que levam ao bloqueio da função ovariana.
A exemplo da quimioterapia, a hormonioterapia pode ser empregada na forma adjuvante, pré-operatória ou na doença metastática. Geralmente é bem tolerada e nos casos hormônio- responsivos (rica em receptores hormonais) são as drogas de escolha. Não deve ser aplicada simultâneo
à quimioterapia. O tratamento hormonal geralmente é feito a longo prazo e a recomendação adjuvante é de 5 anos.
A hormonioterapia também pode ser empregada na quimio-prevenção do câncer, ou seja, administrado em mulheres de maior risco diminui a chance de desenvolver a doença. O FDA (órgão regulatório norte americano) recomenda o emprego de tamoxifen em mulheres de maior risco. Estudos demonstraram que elas tiveram o risco reduzido em 50%.

P 21 Meus ovários vão funcionar após a quimioterapia?
R. Em mulheres na pré-menopausa a quimioterapia pode lesar os ovários e levar a uma insuficiência prematura, promovendo uma menopausa precoce. Quanto mais jovem a paciente, maior a chance de recuperação e retorno da função dos ovários. Este restabelecimento da função pode demorar alguns meses. Alguns medicamentos vêm sendo empregados associados à quimioterapia com a finalidade de proteger os ovários em mulheres jovens que desejem preservar sua fertilidade. Alguns trabalhos promissores têm sido feitos com análogos do RH e anticoncepcionais orais. Ambos objetivam manter os ovários em repouso, assim menos suscetíveis aos efeitos tóxicos dos quimioterápicos. Mulheres que engravidam após o uso de quimioterápicos tendem a ter gestações normais e seus filhos não tem maior risco de doenças ou mal formações.

P.  22 Quais são os exercícios indicados no pós-operatório dos casos de mastectomia ou retirada de parte das mamas com esvaziamento das axilas? Qual a freqüência deles?
R. Os exercícios devem ser iniciados o mais breve possível, no primeiro dia após a cirurgia. Todos os exercícios são válidos desde que não sejam rápidos, repetitivos e feitos sem peso. Nas duas primeiras semanas não devem ultrapassar a altura dos ombros (90 graus) a fim de evitar complicações nas cicatrizes (seroma e deiscência). Pode-se criar o hábito de fazê-los pela manhã, ao acordar, e à noite, antes de dormir. Durante o dia, os braços devem ser usados em atividades como pentear os cabelos, lavar o rosto, vestir-se, apanhar objetos, etc. e assim os exercícios serão feitos continuadamente. E, o que é mais importante, a mulher estará se sentindo independente nas suas atividades cotidianas. Devem ser realizados movimentos lentos com o braço mas eles não devem provocar cansaço nem dor. Por outro lado, não movimentar o braço poderá ocasionar dor, limitação articular do ombro, retrações, linfedema e alteração postural. Portanto, os exercícios são importantes para restaurar o movimento funcional do braço e para prevenir e minimizar complicações decorrentes do tratamento.
Os exercícios básicos são: no dia seguinte da cirurgia, manter o braço cerca de 20cm afastado do corpo e apoiado sobre um travesseiro de modo que o cotovelo, o punho e a mão fiquem mais altos que o ombro; dois dias depois, movimentar suavemente o punho, cotovelo e ombro (dez vezes, três vezes ao dia) e apertar, vagarosamente, uma bola de borracha macia, durante cinco minutos (três vezes ao dia). A partir do quarto dia: dentre outros exercícios, fazer o movimento do pêndulo (peça orientação ao seu médico), subir os dedos pela parede e manter a posição durante cinco segundos.
Os movimentos em que os braços se aproximam das mamas e como que se aconchegam nelas são confortáveis, não só para mulheres mastectomizadas mas para todas que se submetem à plástica embelezadora. Eles proporcionam sensação de repouso e relaxamento para os braços e para a região torácica, ainda traumatizada. (Figuras)

P. 23 E as atividades físicas _ por exemplo: musculação, aeróbica, pilates, ioga _ podem ser reiniciadas em quanto tempo? E dirigir carro?
R. De modo geral, após a cicatrização da ferida operatória em torno do 30o. dia . Mas a paciente deve ser estimulada a fazer exercícios aeróbicos o quando antes. Pilates, hidroginástica, alongamento e yoga são excelentes atividades; devem ser feitas com alguma restrição: não podem ser feitos exercícios em quatro apoios, com carga, e rápidos. Os exercícios devem ser reiniciados lentamente e de forma progressiva. Caso sinta a sensação de peso ou de cansaço no braço, após as atividades, diminua as repetições. Os exercícios de musculação não devem ser realizados com o braço porque podem levar ao linfedema. Já a caminhada pode ser feita desde o início do pós-operatório. Faz diminuir a sensação de cansaço decorrente do tratamento (quimioterapia, por exemplo).   
Pode-se recomeçar a dirigir após a efetivação da cicatriz. O ideal é usar carro com direção hidráulica. Uma boa dica é fazer um pouco de alongamento com os braços ao parar nos sinais.

P. 24 As próteses externas funcionam bem, nos casos de mastectomia e quando não há cirurgia plástica reconstrutora?
R. Nos casos em que não foi realizada a cirurgia plástica reparadora pode-se usar as próteses externas para moldar a anatomia feminina. Podem ser usados de forma definitiva ou até a reconstrução cirúrgica e devem ser utilizadas após a cicatrização completa. Mesmo em cirurgias conservadoras com preservação de parte da mama pode haver uma assimetria que necessite de alguma correção. Há serviços de muita eficiência, que atendem até a domicílio, fabricantes de próteses de espuma, que têm pequenos pesos no seu interior e são moldadas conforme a estatura e  o gosto da mulher. Elas são colocadas dentro do sutiã _  pode ser qualquer um, até com rendas _, no qual é costurado um forro, como se fosse uma fronha. Deste modo o sutiã pode ser lavado normalmente. A prótese especial para biquínis ou maiôs é feita apenas com espuma, para não pesar, quando molhada.

P. 25 O que posso fazer em relação às minhas roupas (sutiãs, maiôs, biquínis) e à minha sexualidade, após a mastectomia?
R. Durante pelo menos os quinze primeiros dias do período pós-operatório, use sutiã abotoado na frente, sem costuras e sem ferragens. Os sutiãs para próteses externas são um pouco mais altos na frente, para proteger o músculo peitoral. Para as mulheres cuja mastectomia foi radical, as próteses em forma de gota são as mais indicadas porque preenchem o vazio axilar. As de forma triangular são as melhores, após a mastectomia parcial. Os maiôs também devem ser apenas um pouco mais altos na frente e sob os braços. Eles devem ter o bojo de algodão, duplo, uma espécie de estojo onde será colocada a prótese externa, bem macia. A prótese de silicone é usada depois da retirada dos pontos e pode ser molhada. Mas usar biquínis, maiôs, vestidos decotados e seguir as tendências da moda, assim como nadar e praticar os esportes habituais são costumes que devem e podem ser mantidos. Eles são fundamentais para estabelecer ou manter a auto-estima _ mesmo se a mulher perder a sensibilidade no seio.

P.26 E a sexualidade depois do tratamento do câncer de mama?
R. Sobre a sexualidade, lembramos que ela não se resume ao seio. Se ela for realmente importante na sua vida, na companhia do seu parceiro você encontrará novas formas de continuar uma relação sexual gratificante. O carinho é essencial na primeira relação do casal, após a cirurgia. O papel do parceiro é fundamental e ele deverá participar de todas as etapas do pós-operatório. Outro ponto muito importante na reabilitação social da mulher é o retorno às atividades profissionais, o que deverá ocorrer o mais breve possível

P. 27 Há dicas para se prevenir o linfedema? E qual é o tratamento para ele?
R. O tratamento que apresenta melhores resultados, atualmente, é a terapia física complexa ou linfoterapia. É uma combinação de práticas, composta de drenagem linfática manual, de terapia compressiva (enfaixamento ou uso de malhas compressivas), exercícios e  cuidados com a pele.
Para prevenir o linfedema evite cortes e machucados no braço; extremos de temperatura (sauna, banhos muito quentes, sol forte); apertar o braço afetado (jóias, relógios, anéis e mangas devem ser largos); retirar cutícula e depilar a axila, e evitar picadas de inseto, tomar injeções ou vacinas, coletar sangue e aferir pressão no braço afetado. Fazer uma boa higiene no braço, mantendo-o hidratado; usar luvas de proteção nas atividades domésticas (lavar louça, jardinagem, cozinhar) e usar também protetor solar e repelente, quando necessário, além de retirar os pelos da axila com tesoura, creme depilatório ou com máquina.

Ao viajar de avião, convém usar malha compressiva (braçadeira) e, se observar o braço quente e vermelho, procure o seu médico. Ao usar um produto novo no braço, primeiro use-o do lado oposto para testar uma eventual alergia. Já a automassagem linfática pode ser feita para  estimular a abertura de vias secundárias para a drenagem da linfa.

P. 28 A homeopatia e os fitoterápicos podem ajudar no pós-operatório? Eles podem atenuar os efeitos colaterais da a quimioterapia e radioterapia?
R. Podem, sim. São tratamentos que auxiliam nos casos de infecções, de cicatrização e de hemorragias no pré e pós-operatório. Especialmente no caso de cirurgia nas mamas a homeopatia ajuda na drenagem linfática, evitando deste modo o linfedema que muitas vezes ocorre quando há esvaziamento ganglionar (das axilas). Há, inclusive, uma substância homeopática chamada vaso linfático , destinada a manter ativa a circulação linfática. Mas lembramos que o tratamento homeopático é clínico. Portanto, a prevenção é fundamental, assim como todos os exames de controle e/ou procedimentos cirúrgicos, quando necessários, realizados com orientação do médico mastologista e fisioterapeuta.
Durante a quimioterapia, a medicação homeopática atua protegendo o fígado e o estomago, aliviando as náuseas, vômitos e a indisposição gástrica. A acupuntura também pode ser empregada, trazendo benefícios para alguns pacientes.
Na radioterapia, atua para evitar fibroses, e, em uso tópico, protegendo a pele de manchas escuras e do  ressecamento.

P. 29 Qual a alimentação que ajuda a prevenir o câncer de mama?
R. Os riscos podem se reduzir quando se evita gordura animal,  alimentos defumados , muito salgados, ou com corantes (frios, queijos fortes). O azeite extra-virgem é indicado, assim como as frutas frescas, que ajudam na regeneração das células.  As frutas,  os legumes e  verduras podem ser consumidos diariamente e as proteínas dos peixes, carnes e ovos contribuem para manter os tecidos saudáveis.
As mulheres que tiveram tumor maligno no seio e se trataram devem seguir as sugestões da dieta para prevenção.
Existem trabalhos que sugerem que os agrotóxicos, herbicidas estão relacionados com a maior incidência de câncer na população. Devemos procurar alimentos mais naturais e orgânicos.

P. 30 O tabagismo pode reforçar os riscos de câncer de mama? E o café, o álcool? Vitaminas, fibras, verduras e legumes diminuem este risco? A obesidade aumenta?
R. O tabagismo é prejudicial a vários órgãos _ já existe, inclusive, uma relação comprovada entre ele e o câncer de pulmão, esôfago, cabeça, pescoço, rim, bexiga e pâncreas  _  mas não há estudos comprovados que o relacionem ao câncer de mama nem tampouco à cafeína.
Já o álcool, sim: a associação do consumo de álcool e aumento do risco desse tipo de câncer é, de longe,  a mais resistente. Quanto maior o consumo, maior o risco. Uma única dose diária de uísque, ou um copo por dia de vinho ou uma cerveja diária (são 10 gramas de álcool) está associada a 10% no aumento do risco de desenvolver o tumor. Mas é uma associação que não pode ser examinada de forma isolada porque a principal causa da mortalidade em mulheres é a doença cardiovascular e devemos pensar que 1 a 2  doses diárias de álcool  têm efeito protetor sobre essa moléstia.
Alguns estudos sugerem benefícios no consumo de gorduras mono insaturadas (azeite de oliva). O aumento do consumo de fibras não parece exercer efeito protetor nem a ingestão de vitamina C ou E. Há sugestão, no entanto, apesar de não ser definitiva, da ação protetora da vitamina A, principalmente os carotenóides. Eles diminuiriam o risco do câncer de mama. O consumo de vegetais (em especial os verdes) e, em menor proporção, de frutas reduziria a associação mas há pouca consistência nela. O consumo de fitos estrogênios (daidzen e genistein) está aumentado em alguns países do Oriente, onde a incidência do câncer de mama é menor. Mas ainda não há evidências suficientes para associar fitos estrogênios e proteção ao câncer de mama.
O ganho de peso de jovens, durante a infância e adolescência, está associado ao aumento de risco de câncer de mama após a menopausa, quando a incidência é maior. O aumento de 2 a 10 quilos está associado ao aumento de 20% no risco.

P. 31 O que o médico pode fazer em relação às mulheres de grupos de risco?
R. Em primeiro lugar, o médico deve fazer um aconselhamento. Elas devem ser cuidadosamente avaliadas e esclarecidas de que é preciso estabelecer um estilo de vida equilibrado e, na medida do possível, harmonioso. Nas adolescentes e nas jovens, evitar radiografias desnecessárias e procurar evitar também o uso de anticoncepcionais. Durante o climatério é recomendável o controle de peso, o consumo moderado de álcool e cigarros, de dietas balanceadas, de atividades físicas ou esportivas regulares (o índice de câncer de mama entre atletas é bem baixo.), de auto-exame mensal e exame clínico e mamografia anuais a partir dos 40 anos. A ressonância magnética tem-se mostrado útil para estas mulheres.
Observamos também que já estão sendo desenvolvidos testes para uso comercial avaliando a predisposição genética por meio das dosagens do BRCA1 e do BRCA2. Mas ainda são procedimentos em fase de pesquisa.

P.32  Quais são os procedimentos possíveis para prevenir?
R. Nesses casos de grande risco dispomos da mastectomia profilática, uma conduta excepcional, reservada apenas aos casos extremamente específicos e selecionados, devendo ser utilizada somente após uma rigorosa avaliação médica, oncológica e psicológica. A mastectomia é associada à reconstrução imediata e reduz em 90% a chance de aparecimento do câncer de mama, mas os resultados nem sempre satisfazem as mulheres e podem determinar sérios problemas psicológicos.  Existem drogas sendo testadas para prevenção primária do câncer de mama (quimioprevenção) e os resultados preliminares com os retinóides, tamoxifen e raloxifen são animadores, apresentando uma redução de cerca de 50% na incidência de câncer entre as usuárias.

P. 33 O estresse e a depressão podem levar ao câncer de mama?
R. Muitas vezes a morte de um pai, ou de uma mãe, a perda de um filho, um divórcio, uma aposentadoria indesejada ou uma perda doída, um grande trauma, enfim, podem estabelecer uma relação temporal com o início da neoplasia ou da recidiva. Ainda não se pode afirmar com certeza, mas em geral, quando o resultado do exame histopatológico chega, pode haver uma relação de tempo entre o começo da neoplasia  ou da recidiva com o fato traumático. Não se pode afirmar que uma perda importante causa o câncer. Muitas pessoas sofrem perdas dolorosas e não desenvolvem uma neoplasia. Mas uma perda importante, que não tenha sido ressignificada, pode ajudar no aparecimento de doenças, entre elas o câncer. (Ressignificar uma perda é metabolizá-la bem, aceitá-la, e transpor o fato, criando outros significados para ele).
Há pessoas que se fixam num fato e continuam a vivê-lo sem evoluir para outras etapas, outros projetos, outras metas. São prisioneiras do passado, o que causa um estresse contínuo, crônico. Mesmo não percebido, nem sentido, este estresse vai minando o funcionamento do seu organismo como um todo e propiciando o surgimento de diversas doenças. A Psiconeurologia, ciência que explica o funcionamento sistêmico do ser, confere autenticidade a essa teoria. Ou seja: uma alteração em qualquer um dos sistemas _ psicológico, neurológico, endócrino, emocional e imunológico _ acarreta um desequilíbrio em todas as partes do indivíduo.
Quando o sistema entra em falência aparecem as doenças. Quando o estresse contínuo não é resolvido o sistema imunológico é minado. Um organismo deprimido e sem defesas _ sem as células Nk-matadoras naturais, ligadas ao desenvolvimento das células tumorais _  tem mais chances de permitir o aparecimento e desenvolvimento de tumores e a recidiva.

P. 34 E a tristeza?
R. Dois séculos antes de Cristo o câncer já era definido como “a doença das mulheres melancólicas”. Aconselhamos que na equipe médica que inicia o tratamento, haja a atuação de terapeuta com especialização em Psiconcologia. Ele (ou ela) iniciará o trabalho paralelamente à comunicação do diagnóstico de câncer de mama, quando a mulher se vê frente a frente com questões que podem ser assustadoras: a morte, a finitude, a mutilação e a transformação eventual da sua sexualidade.

P. 35 Como a psicoterapia pode ajudar?
R.Uma psicoterapia adequada, com tempo determinado, ajudará a mulher a viver esse momento tão sério da sua vida. Durante as sessões ela aprenderá técnicas de visualização do tumor, de posterior visualização de cura e visualização de ataques à lesão de células sadias do organismo.
É bom lembrar que a partir do momento em que recebe um diagnóstico de câncer de mama, a mulher terá mais hormônios de estresse circulando pela sua corrente sangüínea. Desta forma, a mudança nos níveis de produção de serotonina, o neurotransmissor responsável pelo humor, a deixará mais deprimida ainda, o que pode realimentar a doença e até provocar uma recidiva.
Por outro lado, há casos de mulheres que sofrem de “cancerofobia”. Consultam dois ou mais especialistas e têm tal medo de adoecer que dão ao câncer uma importância fora dos padrões de bom senso. Resultado: acabam, por ironia, também estressadas e podem vir a adoecer. O psicoterapeuta  procura reativar o sistema imunológico da paciente, proporcionando a ela um espaço no qual poderá fazer uma série de perguntas que só um profissional saberá responder. E vai ouvi-la, o que já é um grande conforto.
Nesse momento de sofrimento, a mulher deve encontrar energias para fazer, por exemplo, exercícios antiestresse, para remanejar certos hábitos estressantes e para refletir, para meditar, enfim, para cuidar mais e melhor de si mesma.
O tratamento psicológico oferece a possibilidade de se colocar numa posição de agente, e não de passividade, diante da doença. Dará a ela a consciência de que estará tomando iniciativas, em conjunto com a equipe médica que a assiste. Mostra que a mulher tem a oportunidade de agir e de ajudar a reativar o seu sistema imunológico, diminuindo o estresse e a depressão. Ela pode encontrar recursos e instrumentos internos para que o organismo tenha a chance de “frear” a moléstia.
É importante observar que há mulheres que, mesmo sabendo que tiveram uma doença potencialmente fatal, conseguem afastá-la e continuar suas vidas, normalmente, após a alta. Muitas pessoas, diante da possibilidade real da finitude, refazem seus planos de vida, mudam seus valores, se tornam pessoas mais autênticas e  passam a viver realmente o presente _ afinal, o único tempo que todos nós temos...
Muitos pacientes oncológicos têm a plena consciência de que sua doença é crônica. Não vai ser curada mas também não é uma sentença de morte iminente. Cada vez mais há um número maior de pacientes que lutam e combatem um câncer, anos a fio, e continuam vivendo plenamente, dentro das suas possibilidades. A posição de “vítima” adotada por certo pacientes é muito negativa. Impede que supere o papel de “doente” para passar para o de “ter tido um câncer”. É muito importante o papel da alegria  nos processos da doença e da cura.
A Clínica Mayo, nos Estados Unidos, num estudo com pessoas que há trinta anos se definiam como otimistas adoeceram 50% a menos das mais variadas moléstias.
E vamos lembrar das mulheres que tiveram um câncer de mama e engravidam depois. Hoje, isto não é uma heresia. Tomando-se as devidas precauções, o fato já é uma realidade.

P. 36 Quais são as chances de sobrevida para quem tem câncer de mama? Quais são as perspectivas futuras dessa mulher?
R. Para quem promove mudanças radicais no seu estilo de viver, depois de ter tido câncer de mama; para quem melhora sua qualidade de vida; para quem quebra o paradigma de vida anterior à doença e administra melhor a forma de  trabalhar; para quem administra mais adequadamente a sua ansiedade profissional e para quem corta os excessos, para estas mulheres, mesmo com patologias graves, vê-se muitos anos de vida pela frente. Elas morrem muito tempo depois de terem sido diagnosticadas com câncer _ e, por vezes até, de outras moléstias.
Hoje, já existem novas drogas que aumentam a sobrevida até de pacientes cuja doença entrou no estágio da metástase. Os taxóides, por exemplo, são drogas quimioterápicas mais poderosas que as atuais, e estão sendo testadas. Poderão ser utilizadas também em tratamentos adjuvantes (preventivos). Os anticorpos monoclonais humanizados surgidas recentemente combatem de modo específico os diversos tipos de tumor na mama e a toxicidade dos medicamentos encontrados no mercado é cada vez menor. As possibilidades crescentes de reconstrução da mama (no caso de mastectomia) tornam o câncer no seio uma doença cada vez mais sob controle.
Tratando corretamente a moléstia, e prestando mais atenção aos cuidados que sua saúde exige, com mais consciência do corpo físico, psíquico, emocional e espiritual, pode-se transformar o episódio do câncer na mama numa oportunidade preciosa para realizar os acertos há tempos necessários no seu cotidiano, promovendo mudanças radicais  _ e positivas _ na sua vida.

 

V- CIRURGIA ESTÉTICA E RECONSTRUTORA

Diversos motivos levam a mulher a se submeter às cirurgias plásticas embelezadoras dos seios: em geral, por uma questão de vaidade ou porque a moda decreta, de tempos em tempos, que seios bonitos são os seios pequenos e delicados, ou, ao contrário, que a “verdadeira beleza” é um par de seios grandes, empinados,  generosos e voluptuosos _ como atualmente, por exemplo. Mas além deste vai-e-vem da moda, a mulher pode se sentir desconfortável com a forma e o tamanho dos seios. O que pode até inibi-la durante as relações sexuais.
Por outro lado, as cirurgias embelezadoras podem corrigir desproporções gritantes, como por exemplo seios grandes demais para determinada estatura. Ou aliviam dores de coluna insistentes, provocadas por seios demasiadamente pesados. Ou ainda  contribuem para a mudança da postura.
Até pouco tempo a maior demanda, nesta área, era a cirurgia de redução dos seios. Mas, com a importação de padrões estético-culturais norte-americanos, que celebram os seios grandes, as cirurgias para a colocação de próteses  ultrapassaram o número de cirurgias de redução. Hoje, a tendência, de modo geral, entre as mulheres de todas as idades,  é a de procurar a cirurgia plástica com o objetivo de levantar e aumentar as mamas, se bem que as cirurgias redutoras continuem, ainda, sendo as mais freqüentes.

São as adolescentes quem mais procuram as cirurgias de redução e correção de assimetria das mamas porque o impacto emocional na jovem que tem seios muito grandes ou desiguais a impede de desenvolver normalmente o seu processo de desenvolvimento e socialização. E, no caso das cirurgias para

levantar os seios, o cirurgião utiliza, na medida do possível, os próprios tecidos da mama para erguê-las.
O importante, sempre,  é o médico e a paciente discutirem detalhadamente, antes da cirurgia, sobre a extensão e a forma que a cicatriz irá assumir _ o que vai depender do volume retirado, no caso de redução.
Mas há também as cirurgias plásticas reconstrutoras, promovendo a reconstrução dos seios, nos casos de mastectomia ou  de retirada de parte da mama ocasionada pela existência de tumores. Elas também provocam dúvidas e perguntas importantes  das pacientes, nos consultórios de cirurgiões plásticos. Por isto se encontram no capítulo a seguir.

P. 1. Em que consiste a cirurgia redutora de mamas?
R. Consiste na retirada de parte da glândula e de parte da gordura da mama, em proporções variáveis, conforme o caso. A redução costuma ser feita, em menor ou maior escala, na parte inferior do seio e/ou na lateral. É uma cirurgia que dura de duas a duas horas e meia, com anestesia geral, local ou peridural, conforme cada caso.
O cirurgião, pode utilizar os seguintes tipos de incisões: periareolar, ou no sulco inframamário, na região axilar ou utilizando cicatrizes pré-existentes.

P. 2 E a cirurgia de aumento das mamas?
R. Em geral, as próteses para aumento dos seios são colocadas na região retroglandular, ou seja, entre o músculo e a glândula mamária, para não alterar o seu funcionamento, inclusive a amamentação. Depois, no decorrer dos anos, o organismo cria uma cápsula em torno dela, funcionando como defesa e proteção, além de isolar o corpo estranho. É um processo semelhante ao que a ostra desenvolve para criar a pérola.
Basicamente elas têm dois formatos: o redondo e o anatômico. A diferença está no perfil e no contorno de cada uma. As próteses anatômicas têm contornos ovais e circulares. A prótese em formato de pêra é anatômica e bastante usada nos casos em que há necessidade de se projetar mais o pólo inferior da mama e quando o volume mamário é pequeno. Ela oferece um perfil com um caimento mais natural. A prótese de modelo redondo, com perfil alto ou super alto (um modelo bem recente), é utilizada para aumentar como um todo o volume mamário e para projetar o pólo superior. É a mais indicada e a mais requisitada. As duas são utilizadas para aumentar e para reconstruir as mamas. Chamamos a atenção para que todas estas informações devem ser discutidas detalhadamente entre o cirurgião e a paciente, durante as consultas do período pré-operatório.

P. 3 O que é contratura?
R.  A prótese é de silicone ou de soro fisiológico, com revestimento rugoso de poliuretano. A cápsula é uma fina camada formada pela disposição de fibras do colágeno. Eventualmente pode ocorrer uma contratura que é um  endurecimento desta camada.
A Sociedade Brasileira de Cirurgia Plástica sugere a troca de próteses a cada 10 / 20 anos. No entanto, esta recomendação tem cerca de 18 anos, quando ainda eram usadas as próteses mais antigas, á disposição no mercado na época. As próteses mais modernas tendem a ser mais resistentes e com menos efeitos adversos.

P. 4 Quais são os procedimentos pré-operatórios? Há necessidade de se fazer exames de laboratório?
R. Há, sim. O cirurgião solicita o perfil laboratorial reduzido da paciente e o teste de risco operatório. Para mulheres acima de 35 anos o médico mastologista também deve participar da avaliação, solicitando uma mamografia para afastar qualquer hipótese de doenças mamárias associadas.
Além disto, durante os três dias anteriores à cirurgia a pele dos seios deve ser lavada com água e sabonete degermante, com substâncias bactericidas que combatem os germes naturais. Uma semana antes se deve suspender a depilação nas axilas para evitar danos à estrutura cutânea. E oito horas antes, jejum completo, incluindo abstenção de líquidos.
No caso de cirurgias reconstrutoras, os cuidados são os mesmos.
Os fragmentos retirados da mama sempre devem ser encaminhados para exame anatomo-patológico, mesmo que não haja suspeita de alterações.

P. 5 E no pós- operatório?
R. Nesta fase, o sucesso do resultado final vai depender, também, da capacidade de disciplina da paciente. Cada dia em que os exercícios recomendados não são feitos é um dia perdido no processo de reabilitação, e não poderá ser compensado no futuro. Os movimentos devem ser extremamente cuidadosos, não se deve carregar crianças ou grandes volumes nem levantar os braços acima da linha dos ombros. A mama deve repousar no seu novo invólucro para facilitar a cicatrização, evitando o surgimento de grandes diferenças de altura e de volume entre os dois seios. É conveniente frisar que todo ser humano tem uma ligeira assimetria entre um lado e outro do seu corpo, e no caso das mulheres a assimetria atinge os seios.
Dirigir carro, retornar à vida sexual,  profissional e às tarefas domésticas sem qualquer restrição,  somente um mês após a operação, quando todos os pontos terão sido retirados e a cicatrização esteja no fim do processo de consolidação.
O retorno aos exercícios físicos habituais e aos esportes só deve ocorrer após três meses, exceto as caminhadas diárias, que devem ser reiniciadas logo no primeiro dia de volta a casa. Embora o primeiro dia seja mais penoso, vale a pena caminhar porque a boa disposição será maior, a mulher se sentirá mais positiva, mais satisfeita e será também uma colaboradora mais eficiente na sua recuperação.
O ideal, após uma cirurgia embelezadora dos seios, é fazer massagens, com orientação médica. O tecido conjuntivo da pele foi manuseado e a região está traumatizada. Algumas vezes a pele fica insensível durante algum tempo e a massagem auxilia o retorno à normalidade. É infundada a idéia de que as cicatrizes, após seis meses da cirurgia, não se modificam mais. As massagens e o uso de cremes adequados indicados pelo médico ou por fisioterapeuta contribuem para um aspecto melhor da cicatriz, se for o caso.
O tempo de internação hospitalar após a cirurgia de mastectomia seguida de implante de expansor é de três dias.
Para cirurgia de colocação de prótese  até 48 horas.
Nas cirurgias de reconstrução a recuperação é um pouco mais prolongada porque a área de cicatrização é mas extensa e o trauma cirúrgico é mais agressivo. Já nos casos de inclusão de próteses, o período é menor.
Os pontos são retirados entre quinze e vinte e um dias após a operação. As cicatrizes são imobilizadas com faixas adesivas ou tiras de silicone durante o espaço de um a três meses. O médico costuma acompanhar a paciente durante seis meses, quando as cicatrizes já amadureceram. Inicialmente, consultas de quinze em quinze dias; depois, uma vez por mês e por fim, em espaços bimestrais.

P. 6 E como são feitas as incisões nas mamas?
R. Todas as incisões e os chamados refinamentos introduzidos nas cirurgias embelezadoras dos seios, de 1959 para cá, têm por objetivo reduzir, o máximo possível, a extensão, o tamanho e a forma da cicatriz. A incisão clássica é a da forma da letra “T” invertida, com a base no sulco das mamas, e ao redor da aréola. Novas técnicas, como a da incisão apenas ao redor da aréola, podem ser formidáveis, mas têm limites e podem ser realizadas apenas em determinados casos, de acordo com o tamanho das mamas e com a retirada de material (no caso das cirurgias redutoras).

P. 7 Como é a cirurgia para corrigir os chamados mamilos invertidos?
R. Ela corrige os mamilos planos, não projetados o suficiente para permitirem a amamentação. Os mamilos invertidos resultam de uma deformidade congênita. É uma malformação nas estruturas onde terminam os ductos da glândula mamária. Na maioria das vezes a mulher não poderá amamentar, mesmo após a correção, porque não possui a papila, que é atrofiada. Neste caso a cirurgia passa a ser uma tentativa de exteriorização e de projeção. Há um resultado estético mas não funcional.

P. 8 Como é a cirurgia plástica de reconstrução da mama?
R. Depende da retirada da mama, isto é, da mastectomia realizada antes: mastectomia radical, radical modificada ou parcial. Vai depender, portanto, dos tecidos remanescentes. Neste caso, o cirurgião vai se preocupar, não com o que será retirado do seio mas com o que restou dos tecidos. A retirada de 50 g, por exemplo, de uma mama que pesa 500g, ou seja, apenas 10% dela, não fazem grande diferença. Mas numa outra, que pesa 200g, estas 50 g. retiradas podem fazer com que se rompa o equilíbrio volumétrico entre os seios.
Nos casos em que a mama é pequena ou em naqueles em que a retirada da glândula é parcial, o cirurgião atua como se fizesse uma operação embelezadora de redução, procurando refazer o equilíbrio natural. Pode implantar uma prótese na mama retirada e diminuir a outra. Se não é caso de uso de prótese, ele poderá montar uma mama menor e, da mesma forma, diminuir a mama contra-lateral.

P. 9 O que é um expansor?
R. Expansor é uma bolsa de silicone conectada a uma válvula, colocada sob a pele imediatamente após a conclusão do trabalho do cirurgião mastologista, nos casos de mastectomias. No caso de mastectomia total, mas com a conservação da musculatura do grande peitoral, trabalha-se com os tecidos remanescentes  Utilizar um expansor é um procedimento indicado nos casos em que a pele, logo após a mastectomia, ainda é escassa e não comporta o implante de uma prótese.
O expansor vai sendo inflado gradativamente com soro fisiológico, em sessões regulares, no consultório do cirurgião plástico, até alcançar o volume desejado. O seu tamanho depende da quantidade de soro fisiológico que se deseja injetar em seu interior de modo a obter o volume desejado, o qual, por sua vez, depende dos tamanhos da outra mama e do tórax da paciente. A base de expansores mais usada é a redonda. Ao serem inflados, eles apresentam a conformação de uma meia esfera. Há outros com a base quadrada e com a válvula dupla. O seu objetivo é a obtenção de uma forma mais cônica e menos arredondada. A diferença de custo entre os dois é grande, e as diferenças no pós-operatório não são significativas.
Atualmente, no caso de reconstrução, o tipo de expansor permanente é o mais indicado. É um implante com dois compartimentos unidos pelo mesmo envoltório. Um, destinado ao silicone em gel; o outro, vazio, para ser expandido gradualmente com soro fisiológico até o volume necessário.  Como o nome indica, não precisa ser substituído. E a sua válvula é bem menor que a dos provisórios.
Em geral, a duração das duas cirurgias, seguidas uma da outra, (mastectomia e colocação de expansor ou prótese), é de cerca de duas horas.

P. 10 Quais são as chances de infecção e/ou rejeição do implante (expansor e, depois, prótese)? Há outros riscos ou efeitos colaterais a serem considerados?
R. Esta possibilidade sempre existe. Uma infecção pode comprometer a cirurgia e determinar a retirada da prótese. Cuidados pré-operatórios como limpeza adequada da pele, o uso de antibióticos e uma boa técnica cirúrgica evitam as complicações.
O cigarro é um inimigo da cirurgia plástica porque altera a vascularização e atrapalha a cicatrização. Deve ser suspenso, pelo menos  30 dias antes da cirurgia. Assim como medicamentos que alteram a coagulação sangüínea como a aspirina.

P. 11 Qual o espaço entre a primeira cirurgia (mastectomia) e a segunda (reconstrução)?
R. Cerca de três meses. No local onde se encontrava o expansor, a prótese encontrará uma espécie de bolsa acolchoada pela musculatura, pronta para recebê-la. Caso a paciente, no intervalo entre uma e outra cirurgia, esteja recebendo tratamentos adjuvantes, como quimioterapia ou radioterapia, dependerá do radioterapeuta ou do oncologista a decisão de liberá-la para que seja submetida à cirurgia de reconstrução da mama.
O complexo areopapilar também será restaurado com a retirada de retalhos de pele mais pigmentada, que pode ser a da raiz da coxa. O mamilo poderá ser restaurado com a retirada de parte do mamilo do outro seio, caso ele seja grande e bem projetado. Em outros casos pode ser feita uma tatuagem.

P. 12 E como é feita a reconstrução da mama nos casos de cirurgias de porte, as grandes mastectomias?
R. A técnica cirúrgica dependerá da forma de apresentação da doença. Sempre que possível o mastologista procura fazer a mastectomia preservando o máximo de pele para facilitar a reconstrução. Em alguns casos isto não é possível.Quando são retirados o grande e o pequeno músculo peitoral, ou quando a musculatura se conservou delgada demais, ou ainda nos casos de pessoas debilitadas ou idosas, em resumo, quando o implante de expansor não é possível, é realizada cirurgia de grande porte. Retira-se, em geral, a pele do abdome para ser aplicada na região mamária. Em casos extremos, quando até este procedimento é impossível,  são retirados retalhos de pele e de músculos localizados no tronco, em especial nas costas, do grande dorsal e músculos reto-abdominais. Em seguida, é feita a cirurgia plástica tradicional de abdome.
A duração deste tipo de cirurgia é de quatro a cinco horas. O resultado estético da cirurgia com retalho muscular, apesar de mais longa e trabalhosa, tende a promover melhores resultados estéticos ao longo prazo.

P. 15 Se eu fizer uma cirurgia de mama posso perder a sensibilidade no seio operado?
R. A sensibilidade vai depender acima de tudo do valor subjetivo que cada mulher observa e de como ela se relaciona com essa sensibilidade. Conforme o descolamento necessário para a inclusão do implante, o que dependerá, por sua vez, do volume a ser incluído, poderá haver uma redução na sensibilidade até o mamilo. Depois, ela vai retornando até por volta dos seis meses seguintes. Mas isto não é regra. A sensibilidade pode retornar antes ou depois desse tempo. Poderá ser diferente entre as mamas e pode até aumentar.
Digamos que a normalidade retorna após cerca de 6 meses da cirurgia. Em condições normais a plástica mamária não impede uma amamentação futura e esta deve ser estimulada pelos seus inúmeros benefícios físicos e psicológicos para o recém-nato.

 

GLOSSÁRIO

Ácino – conjunto de células produtoras de leite
Alopecia – perda de cabelos
Anorexia – perda de apetite
Aréola – estrutura central da mama onde se projeta a papila
Auto-exame – exame manual das mamas feito pela própria mulher
Benigno – qualidade de nódulo ou tumor que não é canceroso nem invade os órgãos vizinhos ou distantes
Biópsia – remoção de tecidos para exame microscópico e diagnóstico
Câncer – grupo de doenças em que as células malignas crescem sem controle e comprometem outros órgãos
Candidíase – micose causada por cândida albicans
Carcinogênese – processo de transformação de células benignas em malignas sob a ação de agentes físicos, químicos ou biológicos
Carcinogênico – substância que causa câncer
Colágeno – fibra natural que sustenta os tecidos
Dermatite – qualquer processo inflamatório da pele
Displasia – desarranjo no tecido mamário
Dosagem de receptor de estrogênio – teste para determinar se o câncer de mama é estimulado pelo estrogênio
Ductos principais – conduzem a secreção (leite) até a papila ; são em número de 15 a 20
Eczema – processo inflamatório cutâneo descamativo
Edema –acúmulo de líquido em alguma parte do corpo
Endométrio – tecido que reveste internamente a cavidade uterina
Estadiamento – determina extensão da doença no corpo
Estrogênio e Progesterona – hormônios femininos produzidos pelos ovários
Estroma – tecido frouxo que circunda os lóbulos e os ductos mamários
Etiologia – agente causal
Exame citológico – análise microscópica de células
Exame por congelação – técnica em que o tecido retirado é congelado e rapidamente examinado no microscópio pelo patologista
Exógeno – externo, produzido fora do organismo
Expressão – compressão
Fáscia – tecido fibroso que reveste estruturas
Fatores ambientais – são fatores não genéticos que afetam nosso corpo. Exemplos são vírus, toxinas, poluentes, cigarro, drogas e dieta
Fatores de risco – qualquer fator que aumente a chance de uma pessoa vir a ter uma doença
Fatores prognósticos – fatores avaliados que sugerem a gravidade da doença e a possibilidade de cura
Foliculite – processo inflamatório do pêlo (folículo piloso)
Gene – localizado nos núcleos das células;contém todas as informações herdadas dos nossos pais. Nós herdamos metade dos gens da mãe e outra metade do pai
Glândula supra-renal – duas pequenas glândulas que liberam hormônios, localizadas no pólo superior dos rins
Her-2 – também conhecido como c-erb-2 é um oncogen que pode estar aumentado em alguns tumores e representa pior prognóstico
Herceptin – trastuzumab é um anticorpo hormonal humano específico para tumores HER-2 positivos
Hiperplasia – crescimento desordenado dos tecidos
Hipocalórica – de baixa caloria
Hormônio – substância reguladora do crescimento, do metabolismo e da reprodução; é secretado pelas glândulas
Imunossupressão – depressão do sistema imunológico
Inibidor da aromatase – classe de medicamentos hormonais que bloqueiam a síntese de estrogênios em mulheres na pós-menopausa
In situ – sem invasão, restrito ao ducto mamário
Lifedema – inchação e dilatação dos vasos linfáticos obstruídos
Linfonodos –gânglios linfáticos que participam do sistema de defesa do organismo
Linfonodo sentinela – primeiro linfonodo de drenagem do tumor
Lobo mamário – conjunto de ácinos e pequenos ductos
Mastite – processo inflamatório das mamas
Mastologista – médico especializado na prevenção, no diagnóstico e tratamento das doenças benignas e malignas das mamas
Metástase – proliferação de células neoplásicas malignas em outros órgãos
Microcalcificação – depósito de cálcio no tecido mamário
Mutação – mudança, diferenciação
Neoplasia – tecido que sofreu transformação benigna ou maligna
Neurotransmissor – substância responsável pelas transmissões no sistema nervoso
Oncologista – médico especializado no tratamento clínico do câncer
Papila – protuberância elástica onde desembocam os ductos mamários
Parênquima  - árvore mamária  ou tecido glandular mamário
Patologista – médico especializado em examinar tecidos e líquidos pelo microscópio, para dar um diagnóstico definitivo
Prognóstico – evolução da doença na expectativa do médico
Proliferar – crescimento dos tecidos
Quadrante – porção correspondente a um quarto do volume total da mama
Radiologista – médico especializado em métodos de imagem para diagnóstico das doenças
Radioterapeuta – médico especializado na radioterapia
Radiotraçador -  substância radioativa injetada para marcar lesões mamárias ou o linfonodo sentinela
Recidiva – reaparecimento dos sinais e dos sintomas
Regressão – diminuição do tumor
Remissão – desaparecimento completo dos sinais e sintomas da doença
ROLL – cirurgia radioguiada para localização de lesão oculta
Sistema linfático – rede que inclui linfonodos, linfa e vasos. Age como um filtro no organismo
Tamoxifeno – substância hormonal usada no tratamento do câncer de mama
Tecido – conjunto de células que exercem função específica
Tecido adiposo – o restante da mama é preenchido por este tecido gorduroso; sua quantidade varia de acordo com as características físicas, o estado nutricional e a idade da mulher
Tratamento paliativo – visa ao alívio da dor e dos sintomas, mas seu objetivo não é a cura da doença
Tratamento adjuvante – tratamento que visa tratar eventuais micrometástases e determinar maior possibilidade de cura
Turgência – inchação e distensão das mamas

 

Perguntas que tranqüilizam

Não apenas as respostas do médico podem tranqüilizar a paciente. Para que isso aconteça e ele a coloque ao par de sua situação geral,  ­ de modo que a batalha contra a doença tenha raízes no convívio com a realidade e não em ilusões e fantasias negativas, as quais, muitas vezes, são até sem propósito, é preciso saber fazer algumas perguntas-chave aos profissionais de saúde da equipe multidisciplinar que acompanha o tratamento desde os primeiros procedimentos.
Essas são perguntas cujas respostas podem tranqüilizar a mulher e permitir que ela entenda claramente o que está acontecendo.

CIRURGIA, antes da

• Por quanto tempo devo permanecer no hospital? Vou precisar de alguém para me ajudar quando voltar para casa?

• O que vou sentir depois de ser operada? Quais serão as restrições nas minhas atividades de rotina?

• Onde ficará a minha cicatriz? Como vai ficar a sensibilidade do meu seio após a cirurgia?

CIRURGIA, depois da

• Quando vou estar pronta para retomar minhas atividades?

• Quais são as precauções que devo tomar? (No caso de terem sido retirados nódulos linfáticos). Devo evitar tomar injeções nesse braço e depilar ou raspar a axila do lado operado?

• Quais as minhas chances de ter um linfedema já que foram removidos alguns nódulos linfáticos?

• Quais são os exercícios especiais para fazer com os braços? Por quanto tempo? Quais são atividades e exercícios que devo evitar?

• Onde posso encontrar um grupo ou uma associação de mulheres que também tenham tido câncer de mama? Onde posso encontrar um psicoterapeuta que me ajude emocionalmente?

• Quando o meu tratamento terminar, quem será responsável pelo meu acompanhamento? O médico mastologista? Ou o oncologista?

• Com qual freqüência devo fazer exames de controle, de laboratório, raios X?

CIRURGIA RECONSTRUTORA

• Quais os tipos de cirurgia reconstrutora? O meu  plano saúde cobre esse tipo de cirurgia?

• Qual é a melhor cirurgia no meu caso? Por quê?

• Quais as chances de infecção e/ou rejeição do implante que vai ser feito? Há outros riscos ou efeitos colaterais a serem considerados?

• Quando será melhor fazer a reconstrução? Imediatamente após a cirurgia ou alguns meses mais tarde?

• A quantas cirurgias vou ter de me submeter? Quantos dias vou ficar internada no hospital em cada uma delas? E o tempo para a convalescência ? Existem medicamentos que devo evitar tomar antes da operação?

• Vou sentir muita dor depois da cirurgia? Que mudanças verei no meu corpo?

• O implante da prótese fará com que o novo seio se assemelhe ao meu seio saudável? O que pode ser feito para que o novo seio fique mais parecido com o saudável?

• Eu serei capaz de identificar uma possível recidiva da doença após a reconstrução da mama?

• Não desejando fazer a reconstrução, que tipos de próteses externas encontro à venda no mercado?

DIAGNÓSTICO, no momento do

• O que revelou a biópsia que fiz?

• Que tipo de câncer de mama tenho? Qual o estágio dele? Qual o tamanho do tumor? Tenho metástase?

• Quais exames foram feitos no tumor e quais os resultados?

• Quais são os exames que preciso fazer antes da cirurgia para ver se o câncer se espalhou para outros órgãos?

HORMONIOTERAPIA

• Quais os hormônios indicados para o meu caso? Por quê?

• Qual o efeito deles?

• Quais os eventuais efeitos colaterais desses hormônios a curto e ao longo prazos?

QUIMIOTERAPIA

• Por que a quimioterapia é o tratamento recomendado para o meu caso?

• Quais as drogas que eu vou tomar? Por quê?

• Quais os eventuais efeitos colaterais? Eles serão permanentes? Quais os riscos ao longo prazo?

• Quais são os efeitos colaterais que devo comunicar com urgência ao médico?

• Quando a quimioterapia será iniciada?

• Qual a forma do tratamento e a sua freqüência?

• Qual a duração dele? Devo me submeter a outros tratamentos também?

• Durante o período do tratamento, posso continuar trabalhando, fazendo ginástica, praticando esportes etc.? E quais são os cuidados que devo tomar enquanto estiver me submetendo à quimioterapia?

RADIOTERAPIA

• Por que a radioterapia é recomendada no meu caso? Outras terapias serão necessárias?

• Por quanto tempo ela se estenderá? Quando se iniciará o tratamento?

• Quem será o médico responsável pela minha radioterapia?

• Quais os efeitos colaterais e por quanto tempo eles aparecerão?

• Quais os riscos que esse tratamento pode apresentar a longo prazo?

• Quais as precauções e restrições durante esse período? E depois do tratamento (por exemplo, uso de cremes, loções etc.)?

• Vou poder continuar minhas atividades habituais (sexo, trabalho, esportes) durante o tratamento? E depois dele?

TRATAMENTO, alternativas de

• Quais as opções de tratamento para o meu caso? E quais os procedimentos recomendados? Por quê?

• Qual é a sua opinião sobre a cirurgia conservadora seguida de radioterapia? Esse procedimento é indicado no meu caso?

• Vou precisar fazer tratamento adjuvante (radioterapia, quimioterapia, hormonioterapia) depois da cirurgia? Qual médico é indicado?

• A reconstrução da mama vai ser feita logo após a mastectomia ou mais tarde, em outro tempo cirúrgico? Qual o cirurgião plástico indicado?

• Se eu não quiser fazer a reconstrução da mama, quais as próteses externas existentes e onde posso achá-las?

DIREITOS DOS DOENTES DE CÂNCER

Nem todos os pacientes oncológicos conhecem os direitos concedidos pelas leis brasileiras nem a proteção que, em vários casos, elas lhes oferecem.
A legislação _ federal e estadual _ aqui apresentada é a que se encontra no site do Instituto Nacional do Câncer, (INCA), compilada de modo a facilitar e a informar aos portadores de algum tipo de câncer.

P. O que é amparo assistencial ao idoso e ao deficiente?
R. De acordo com a lei, é o benefício que garante um salário mínimo mensal ao idoso com idade mínima de 67 anos que não exerça atividade remunerada, e ao portador de deficiência incapacitado para o trabalho e  vida independente.

P. O doente de câncer possui direito ao amparo assistencial?
R. Sim. O doente de câncer que sofre de deficiência ou com idade superior a 70 anos possui direito a uma renda mensal, desde que comprove a impossibilidade de garantir seu sustento e que a sua família também não tenha essa condição. Que não esteja vinculado a nenhum regime de previdência social e não receba benefício de espécie alguma. Mesmo em estado de internação, tanto o idoso como o deficiente  possuem direito ao benefício. O amparo assistencial é intransferível, não gerando direito à pensão aos herdeiros ou sucessores. O beneficiário não recebe 13º salário.

P. Quando a família é considerada incapaz de manter o doente?
R. Quando a renda mensal de seus integrantes, dividida pelo número destes, é inferior a ¼ (um quarto) do salário mínimo. Esse cálculo considera o número de pessoas que vivem no mesmo domicílio: o cônjuge, o(a) companheiro(a), os pais, os filhos e irmãos não emancipados de qualquer condição, menores de 21 anos ou inválidos.

P. Como fazer para conseguir o benefício?
R. Para solicitar o benefício, o doente deve fazer exame médico pericial no INSS e conseguir o laudo médico que comprove sua deficiência. Também deverá encaminhar um requerimento à Agência da Previdência Social com a apresentação dos seguintes documentos:

1. Número de identificação do trabalhador - NIT (PIS/PASEP) ou número de inscrição do Contribuinte Individual/Doméstico/Facultativo/Trabalhador Rural;
2. Documento de Identificação do requerente (Carteira de Identidade e/ou Carteira de Trabalho e Previdência Social);
3. Cadastro de Pessoa Física (CPF) do requerente, se tiver;
4. Certidão de Nascimento ou Casamento;
5. Certidão de Óbito do esposo(a) falecido(a), se o requerente for viúvo(a);
6. Comprovante de rendimentos dos membros do grupo familiar;
7. Curatela, quando maior de 21 anos e incapaz para a prática dos atos da vida civil;
8. Tutela, no caso de menores de 21 anos, filhos de pais falecidos ou desaparecidos;
Formulários:
Requerimento de Benefício Assistencial - Lei 8.742/93;
Declaração sobre a Composição do Grupo e da Renda Familiar do Idoso e da Pessoa Portadora de Deficiência;
Procuração (se for o caso), acompanhada de identificação do procurador.

P. Qual é a duração do benefício?
R. A renda mensal deverá ser revista a cada dois anos para avaliação das condições do doente e comprovação da permanência da situação do momento em que foi concedido o benefício. O pagamento deste cessa no momento em que ocorrer a recuperação da capacidade de trabalho ou em caso de morte do beneficiário, não dando direito aos dependentes de requerer o benefício de pensão por morte.

Para mais informações: PREVFone (0800 78 0191)
Fonte: Previdência Social

P. O doente de câncer pode solicitar a aposentadoria por invalidez?
R. Sim, desde que o doente seja considerado inapto para o trabalho. De acordo com a Previdência Social, possui direito ao benefício o segurado que for considerado incapaz de trabalhar e não esteja sujeito à reabilitação para o exercício de atividade que lhe garanta a subsistência, independente de estar recebendo ou não o auxílio-doença.
O doente de câncer terá direito ao benefício, independente do pagamento de 12 contribuições, desde que tenha a qualidade de segurado, isto é, que seja inscrito no Regime Geral de Previdência Social (INSS).

P. Quando o doente começa a receber o benefício?
R. Caso o segurado esteja recebendo o auxílio-doença, a aposentadoria por invalidez começará a ser paga a partir do dia imediato ao da cessação do auxílio-doença.
Quando o doente não estiver recebendo o auxílio-doença, o benefício começará a ser pago a partir do 16° dia de afastamento da atividade ou a partir da data da entrada do requerimento, se entre o afastamento e a entrada do requerimento decorrerem mais de 30 dias.
Para os trabalhadores autônomos, o benefício começará a ser pago a partir da data da entrada do requerimento, quando requerido após o 30° dia do afastamento da atividade.

P. Quando o benefício deixa de ser pago?
R. O benefício deixa de ser pago quando o segurado recupera a capacidade para o trabalho; quando volta voluntariamente ao trabalho ou quando solicita e tem a concordância da perícia médica do INSS.

Para mais informações ligue para o PREVFone (0800 78 0191)
Fonte: Previdência Social

P. O que é auxílio-doença?
R. Auxílio-doença é o benefício mensal a que tem direito o segurado, inscrito no Regime Geral de Previdência Social (INSS), quando fica incapaz para o trabalho (mesmo que temporariamente) em virtude de doença por mais de quinze dias consecutivos.

P. O doente de câncer tem direito ao auxílio-doença?
R. Sim, desde que fique impossibilitado de trabalhar para seu sustento. Não há carência para o doente receber o benefício, desde que ele seja segurado do INSS. A incapacidade para o trabalho deve ser comprovada através de exame realizado pela perícia médica do INSS.

P. Como fazer para conseguir o benefício?
R. O doente deve comparecer ao Posto da Previdência Social mais próximo de sua residência para marcar a perícia médica. É muito importante levar a Carteira de Trabalho ou os documentos que comprovem a sua contribuição ao INSS, além da declaração ou exame médico que descreva seu estado clínico.

P. Quando o doente começa a receber o benefício?
R. O segurado empregado começa a receber o benefício a partir do 16º dia de afastamento da atividade. Já os demais segurados recebem a partir da data do início da incapacidade ou de entrada do requerimento, quando requerido após o 30º dia do afastamento da atividade.

Para mais informações ligue para o PREVFone (0800 78 0191)
Fonte: Previdência Social''

 

 

 

 

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